OSTALI SEMINARSKI RADOVI
IZ MEDICINE |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
REHABILITACIJA BOLESNIKA POSLE
AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA
Medicinska rehabilitacija bolesnika obolelih od akutnog
infarkta miokarda podrazumeva niz mera i postupaka s ciljem
sprečavanja ili umanjivanja posledica bolesti, posebno protiv funkcionalne
nesposobnosti u obavljanju aktivnosti svakodnevnog života. Doslednim izvršavanjem
zacrtanog programa rehabilitacije usvojenog od radne grupe evropskog i
američkog Kardiološkog društva (1994) želi se postići konačan cilj, a
to je: fizička, psihička, profesionalna i socijalna rehabilitacija.
Novija era rehabilitacije bolesnika poslije akutnog infarkta miokarda
započeta je još odavno upotrebom naslonjača, kada je prekinuta
teorija i praksa o apsolutnom mirovanju a istraživači su ukazali da: "Krevet
nije mesto za zadržavanje srčanih bolesnika".
I mnogi drugi istraživači su ukazivali na važnost rane fizičke aktivnosti,
potom na testove fizičkog opterećenja i multidisciplinirani pristup lečenju
i rehabilitaciji bolesnika obolelih od akutnog infarkta
miokarda.
Osnovno načelo je da ona bude primenjena od trenutka nastanka odnosno
dijagnostikovanja bolesti pa sve do izlečenja i funkcionalne osposobljenosti,
a u pojedinim slučajevima doživotno.
Rehabilitacija se mora započeti 2-3 dana posle napada u krevetu koronarne
jedinice kardiološkog odeljenja, strogo individualno, dozirano poštujući
stroge principe kardioloških testova opterećenja i postupnog kineziološkog
tretmana.
Ranije preporuke o apsolutnom mirovanju od 6 nedjelja zasnovane su na
patološkim nalazima koji ukazuju da je za stvaranje fibroznog ožiljka
na mestu infartka (miokardne nekroze) potrebno oko 6 nedelja. U vezi s
tim smatralo se da fizička aktivnost u ranoj fazi nakon akutnog infarkta
miokarda može usloviti nastanak dilatacije, formiranje ventrikularnih
aneurizmi i čak rupturu srca. Kasnije se dokazalo da rana fizička aktivnost
ne povećava rizik od nastanka gore navedenih komplikacija.
Dokazano je da dugotrajno apsolutno mirovanje doprinosi smanjenju mišićne
mase i snage skeletne muskulature, smanjuje se aktin i miozin, smanjuje
se kontraktibilnost, a povećavaju se koagulabilna svojstva krvi što doprinosi
trombotičnim promenama češće donjih ekstremiteta zbog porasta viskoznosti
krvi.Mirovanje uzrokuje hipotenziju (posturalnu) jer izostaje podražaj
vazomotora kod promene položaja tela. Količina cirkulirajuće krvi se smanjuje
za 700-800 ml, samo u prvih 10 dana mirovanja.
S druge strane fizička aktivnost doprinosi smanjenju vrednosti LDL
holesterola i triglicerida a porasta HDL holesterola
(kontraverze?). Povećava se metabolizam ugljenohidrata (veći kalorijski
učinak) što dovodi do redukcije telesne težine. Fizička aktivnost dovodi
do smanjenja ekscesivnog izlučivanja kateholamina u toku stresa.
Poznati problemi inaktiviteta su na respiratorni sistem (hipostatska bronhopneumonija),
potom na metabolizam (negativan bilans azota i kalcijuma uz malapsorpciju
masti).
U urinarnom traktu usled mobilizacije kalcijuma česta je pojava konkremenata.
Na koži dugotrajno mirovanje uzrokuje dekubituse.
Sve napred navedeno ukazuje na dodatne probleme rehabilitacije kada je
u pitanju apsolutno mirovanje kod bolesnika sa akutnim
infarktom miokarda.
Tim za rehabilitaciju
Tim za rehabilitaciju čine sledeći stručnjaci:
internista- kardiolog supervizor, fizijatar sa subspecijalizacijom iz
kardiološke rehabilitacije, fizioterapeut (kineziterapeut), medicinska
sestra, psiholog, dijetetičar, socijalni radnik i specijalista medicine
rada.
Uslovi za započinjanje programa rehabilitacije
Odsustvo bola i stabilan arterijski pritisak u posljednjih 24 sata, završena evolucija akutnog infarkta miokarda, odsustvo znakova srčane insuficijencije, odsustvo poremećaja srčanog ritma i odsustvo embolijskih komplikacija su uslovi za početak programirane rehabilitacije.
Kontraindikacije za kineziterapiju nakon akutnog infarkta miokarda
Opšte kontraindikacije su: HTA 200/120 mmHg, hipotenzija 90/60 mmHg, tahikardija 120/min, bradikardija 50/min, febrilnost 380C, trenutni tretman -uključenjem transfuzije krvi ili plazme.
Specifične (kardiološke) kontraindikacije za kineziterapiju nakon
akutnog infarkta miokarda su:
nestabilna angina pectoris, srčana insuficijencija (dekompenzacija), akutni
miokarditis i perikarditis, poremećaj srčanog ritma (fibrilacija, atrijalni
ili ventrikularni flater, ventrikularne tahikardije, česte i vezane VES,
sindrom R na T) i druge.
Pojedinačne VES do 5 minuta dozvoljavaju rehabilitaciju. Poremećaji sprovođenja
(Sick sinus sindrom, SA i AV blokovi II i III stepena, blokovi grana Hiss-ovog
snopa (bifascikularni blok) su takođe kontraindikacije za kineziterapiju,
dok AV blok prvog stepena ne predstavlja kontraindikaciju.
Nepodnošenje ergometrijskih testova od 50W uz pojavu S-T depresije ili
elevacije veće od 2 mm ili kliničkom slikom Prinz-Metal angine pectoris,
izražen tromboflebitis ekstremiteta ili tromboza unutar srčane šupljine
(tromboflebitis i flebotromboza ekstremiteta su kontraindikacija za kineziterapiju,
ali se može sprovesti pozicioniranje i blaga manuelna masaža radi limfne
drenaže.
Kod masaže potrebno je koristiti i fermentativne masti za utrljavanje
u kožu kao što su hepalpan ili heparinske masti. Takođe koriste se i obloge
od alkohola - gaza treba da bude uvijek vlažna).
Kontraindikacija za kineziterapiju je i ECHO-nalazkoji ukazuje na uvećanje
leve komore više od 6 cm, postojanje postinfarktne aneurizme, udružene
aortalne mane i oslabljena kontraktilnost miokarda sa smanjenjem ejekcione
faze ispod 40%.
Ciljevi rehabilitacije nakon akutnog infarkta miokarda
Osnovni ciljevi usvojeni od Američkog i Evropskog Udruženja kardiologa
(1994), a doneti na osnovu radova i rasprava sa 5-og svetskog Kongresa
o kardiološkoj rehabilitaciji (BORDEAUX 1992) su: fizička, psihička, profesionalna
i socijalna rehabilitacija.
Potom su u ciljeve razrađene i sledeće pojedinačne preporuke: obuka psihofizičkom
mirovanju (psihomotorna relaksacija), sprečiti anksioznost (znaci anksioznosti
dominiraju prvih nekoliko dana), vratiti tonus i snagu mišića, poboljšati
rad srčane pumpe, spriječiti tromboflebitis, hipostatsku pneumoniju i
urinarne infekcije (rana mobilizacija), podići prag za anginozni bol,
stimulisati razvoj kolateralne cirkulacije, promeniti loše životne navike,
produžiti radni i životni vek i poboljšati kvalitet života.
Proces medicinske rehabilitacije kod akutnog infarkta miokarda
• I faza - faza hospitalizacije (u koronarnoj jedinici)
• II faza - faza rekonvalescencije (konvalescencije) u specijalnim centrima
za kardiovaskularnu rehabilitaciju
• III faza - faza postrekonvalescencije (ambulantno?)
Faza hospitalizacije
Ova faza traje 10 dana u koronarnoj jedinici i odeljenju postintenzivne
nege. Započinje se već drugog ili trećeg dana od akutnog ataka u postelji
- krevetu bolesnika pasivnim pokretima, manuelnom masažom ekstremiteta,
postupno "korak po korak".
Na Klinici Meyo preporučuje se program fizičke aktivnosti "10 koraka
za 10 dana". Vežbe se nikada ne smeju započeti pre drugog dana od
nastanka akutnog infarkta miokarda.
U početku programa je progresivna relaksacija po ŠULCU i neforsirano abdominalno
disanje (manje traži energiju). U toku vežbi frekvenca pulsa ne sme prelaziti
120-130/min(11). Trening treba prekinuti ako umesto povišenja dođe do
smanjenja frekvence pulsa. Isto važi za preterano povišenje RR do 220/120
mmHg ili smanjenje RR 100/70 mmHg(10). Bolesnik mora biti pod stalnim
nadzorom kardiologa (EKG-neprekidno praćenje, telemetrija, laboratorijske
analize, praćenje opšteg stanja). Radna grupa SZO (Freiburg, 1968) pripremila
je plan treninga za ove bolesnike.
Program fizičkog treninga podeljen je u 4 stadijuma.
U prvom stadijumu koji traje 2 dana preporučuje se mirovanje
(u koronarnoj jedinici).
U drugom stadijumu koji traje 3-4 dana su aktivnosti
u krevetu a sastoje se u vežbama disanja, pasivni pokreti u toku nege,
aktivni pokreti stopala i šaka, sedenje i okretanje u krevetu. Ove aktivnosti
se obavljaju u koronarnoj jedinici.Od 5-7 dana takođe u II stadijumu bolesti
su aktivnosti u krevetu, a obavljaju se na odeljenju postintenzivne nege,
a to su: četkanje i frotiranje u toku nege, aktivni pokreti gornjih i
donjih udova, vežbe ramenog pojasa i sedenje uz rub kreveta.
U trećem stadijumu, 7-9 dan su aktivnosti u bolesničkoj
sobi (odeljenje postintenzivne nege) a sastoji se: u modifikovanom Schellingovom
testu - ustajanje iz kreveta, hodanje uz krevet, po sobi, sedanje u stolici.
U četvrtom stadijumu 10-i dan su aktivnosti unutar i
izvan bolesničke zgrade (bolničko odeljenje), a to su: hodanje po hodniku,
silazak niz stepenice, hodanje uz stepenice, na otvorenom, vežbe na biciklu
i ostale aktivnosti. Pri otpustu, bolesnicima se radi jednokratni test
opterećenja od 50-75 W tokom 5 min. i ako test izdrže preporučuje se druga
(rekonvalescentna faza) rehabilitacije.
Razlozi za prekid kineziterapijskog programa kod akutnog infarkta miokarda su sledeći:
Tahikardija - srčana frekvencija iznad 130/min ili porast za 30% u odnosu na period mirovanja. Ova pojava ukazuje da su vježbe predozirane i u dogovoru sa kardiologom treba smanjiti obim i intenzitet vežbi ili ih prekinuti na neko vreme. Pojava aritmije, anginozna bol, osećaj nedostatka vazduha i brzo zamaranje, novonastalo bledilo ili cijanoza uz nagli pad arterijske tenzije i pad pulsa, potom skok arterijske tenzije iznad 180/120 mmHg (dozvoljen skok arterijske tenzije i pulsa je do 30% od vrednosti u miru).
U toku kineziterapijskog programa očekuju se sledeći efekti:
Redukcija sistolnog arterijskog pritiska i redukcija potreba za O2 u miokardu, redukcija srčane frekvencije i pulsa, redukcija morbiditeta i mortaliteta, smanjenje triglicerida u serumu, smanjenje odnosa HDL/LDL u korist protektivnog HDL, redukcija telesne težine, poboljšanje koronarnog protoka i ubrzanje stvaranja kolateralnog koronarnog krvotoka, smanjenje anksioznosti i depresivnih ispoljavanja, redukcija pojave atelektaze pluća i hipostatske pneumonije, smanjenje tromboembolijskih komplikacija, poboljšanje fibrinolitičke aktivnosti, smanjenje boravka u bolnici, smanjenje fizičkog i profesionalnog invaliditeta i dr.
Faza rekovalescencije
Traje 3-5 nedelja.Obavlja se u specijalizovanim centrima za kardiovaskularnu
rehabilitaciju. Nastavlja se program ranije rehabilitacije sa dopuštenjem
veće fizičke aktivnosti a njeni oblici mogu biti: gimnastičke vežbe (vežbe
disanja i oblikovanja, intervalni trening na bicikl ergometru, terapijske
kure ("staze života"), šetnja pešačenjem uz holter monitoring,
rekreacijsko plivanje i sportske igre (stoni tenis, tenis, kuglanje, odbojka,
badmington). Psihosocijalni tretman (anksioznost, depresija), bitan je
u lancu rane rehabilitacije jer dve trećine bolesnika sa akutnim infarktom
miokarda ima emocionlne smetnje a u 25% pacijenata značajno ugrožavaju
uspešan ishod rehabilitacije. Edukacija bolesnika je izuzetno važna. Ona
se obavlja individualno, grupno ili u vidu namenskih predavanja, a struktura
je: higijensko-dijetetske mere, faktori rizika (pušenje,
alkohol, gojaznost, stres).
Terapijske kure (šetnje) su važan segment u drugoj fazi rehabilitacije
(rekonvalescencije). Započinju već prvog dana po dolasku u specijalizovanu
ustanovu za rehabilitaciju. Hod po ravnom terenu u trajanju od 20 min,
brzinom od 3 km/sat, a svaki sledeći dan dodaje se 10 min uz brzinu od
4km/sat, sve dok se ne postigne 90 min aktivnog hoda.
U naredne dane dodaje se po 10 min. sve dok se ne postigne 90 min. hodanja.
U daljem periodu brzina hodanja se povećava na 6 km/sat, započinje se
sa 20 min hodanja i svaki sledeći dan se povećava za 10 min dok se ne
dostigne vreme od 90 minuta. Šetnja se sprovodi uglavnom uveče (manje
vlažnosti u vazduhu, dozvoljeno 60% vlažnosti).Posle ovog programa ubacuje
se program uzbrdica, nizbrdica, stepenice. Rizik od komplikacija fizičkog
treninga praktično je zanemarljiv a ispitivanja su pokazala da na 116,402
sata fizičkog treninga bio je samo 1 smrtni slučaj.
Faza postrekovalescencije
Započinje posle rehabilitacije u specijalizovanim ustanovama i traje
doživotno.Sve ranije započete fizičke aktivnosti treba nastaviti ambulantno.Za
održavanje fizičke aktivnosti (kondicije) dozvoljeno je trenirati 2-3x
sedmično po 30 min.
Prekid fizičke aktivnosti u trajanju samo od 15 dana dovodi do gubitka
svih napred navedenih povoljnih efekata.
Redovna kontrola kardiologa preporučljiva je u prvoj godini 3-4x u prvih
6 meseci bolesti.
Posle završenog kardiološkog lečenja i uspešne rahabilitacije predstoji
ocena radne sposobnosti po potrebi profesionalna rehabilitacija (preorjentacija)
i 3-6 meseci skraćeno radno vreme (period adaptacije). Vreme vraćanja
na posao se iz dana u dan sve više skraćuje.
Istraživanja ukazuju da je 80% bolesnika sa nekomplikovanim infarktom
vraćeno na posao, a oko 30% sa komplikovanim.
Saveti bolesnicima sa akutnim infarktom miokarda po izlasku
iz bolnice
U cilju prevencije novih oštećenja i kardijalnih akcidenata potrebno je
da se pacijent po izlasku sa stacionarnog lečenja, pridržava sledećih
uputstava u okviru svakodnevnog života: izbegavati obilne obroke i jela
koja izazivaju nadimanje, izbegavati fizički napor bar jedan sat nakon
obroka, ograničiti slano i masno u ishrani, zabrana pića (žestoka pića
utiču na deponovanje masnih naslaga na već postojećim ateromima, u svakom
pojedinačnom slučaju potrebno je konsultovati kardiologa), smanjiti telesnu
težinu, zabrana pušenja, izbegavati stres i velike ekscesivne fizičke
napore, seksualne aktivnosti su dozvoljene u drugom mesecu od nastanka
akutnog infarkta miokarda. Pri hodu uzbrdo i nizbrdo zabranjeno je nošenje
tereta, izbegavati klimatska područja sa puno vlage (dozvoljeno je do
60% vlažnosti vazduha), zabranjene su statičke sportske aktivnosti (dizanje
tegova, veslanje, biciklizam). Dozvoljene su aerobne sportske aktivnosti
(hodanje, lagano trčanje, košarka, rukomet, odbojka i sl.). Sportske aktivnosti
treba uvek individualno odrediti prema predlogu kardiologa (testova opterećenja).Ne
menjati samoinicijativno lekove nego samo po nalogu kardiologa.Redovne
kontrole EKG-a na 3, 6 i 12 meseci uz konsultaciju. Promena radnog mesta
u cilju izbegavanja posebne odgovornosti i stresogenih situacija.
Z A K LJ U Č A K
Rana rehabilitacija bolesnika posle akutnog infarkta miokarda urađena
po kardiološko-fizijatrijskoj doktrini treba da bude u svakoj koronarnoj
jedinici obavezna i programirana od drugog dana od akutnog akcidenta uz
poštovanje normativa usvojenih od niza istraživača iz područja kardiologije,
fizijatrije, sportske medicine i drugih iz predviđenog tima. Ona treba
da je postupna poštujući status subjektivnog i objektivnog nalaza i drugih
parametara za svakog bolesnika individualno.
Svi profesionalci iz tima za rehabilitaciju trebaju proći stručni i specifični
program kardiološke rahbilitacije. U principu treba se "držati"
usvojenih faza rehabilitacije, a u praksi samo zdravstveno stanje bolesnika
odrediće postupke individualno u zavisnosti je li infarkt nekomplikovan
ili komplikovan.
Saveti bolesniku posle izlaska iz bolnice (rehabilitacionog centra) su
od velike važnosti, pogotovo što i sam bolesnik na pojedine rizikofaktore
može uticati, kao što su: pušenje, alkohol, debljanje, stres.
Ocena radne sposobnosti i edukacija u lancu rehabilitacije su bitni jer
bolesnici sa akutnoim infarktom miokarda su na psihofizičkom i somatskom
planu redukovane: radne, opšte, lične, porodične i društvene sposobnosti.
LITERATURA
1. Ištvanović N. Rehabilitacija bolesnika s kardiovaskularnim bolestima. U: Bobinac - Georgijevski A, Domljan Z, Martinović-Vlahović R, Ivanišević G. (urednici). Fizikalna medicina i rehabilitacija u Hrvatskoj, Zagreb, 2000: 187-201.
2. Hadži Pešić Lj. Fizička aktivnost i rehabilitacija srčanih bolesnika, Prosvjeta, Niš, 1992.
3. Jevtić M. Klinička kineziterapija, Medicinski fakultet, Kragujevac, 2001.
4. Nedvidek B. Osnovi fizikalne medicine i medicinske rehabilitacije, Medicinski fakultet, Novi Sad, 1991.
5. Čustović F, Goldner V, Čikeš I. Klinička kardiologija, Medicinska naklada, Zagreb, 1995.
preuzmi
seminarski rad u wordu » » »
