OFTALMOLOGIJA U HITNOJ SLUŽBI

Percepcija života u punom smislu tih riječi ovisi o funkciji naših pet osjetila, no osjetilo bez kojeg bismo se vjerojatno najteže snalazili u svijetu oko nas je vid. Ono nam daje potpunu sliku života oko nas. Ne nastupa svaka smetnja vida naglo i iznenada već se može raditi o iznenadnoj zamijećenosti smetnji, pogotovo ukoliko se radi o jednom oku jer drugo uspješno kompenzira nedostatak, no uvelike se radi i o poremećajima koji se razvijaju postepeno i palako progrediraju i degeneriraju tkivo oka. Zamjećeno je da postoje četri vodeća razloga zbog kojih se pacijent javlja liječniku. To su poremećaji vida, bol u oku ili uokolo oka, crvenilo oka i posebno istaknute promjene na vjeđama ili prednjem dijelu oka. (Cerovski, B.) Takvi pacijenti dolaze i u Zavod za hitnu medicinu u Rijeci. Njihov specifikum je međutim da su tegobe od strane vidnog aparata najčešće simptom sustavnih bolesti i oštećenja kao što su vaskularne bolesti npr. hipertenzije, dijabetesa, toksemije, zatim nekih neuroloških stanja npr. subarahnoidalna krvarenja, ili bilo koja druga krvarenja, zatim bilo kakav patološki proces u mozgu koji dovodi do edema mozga i posljedično povišenja intrakranijalnog tlaka, cirkulacijske smetnje, jake glavobolje, eklampsija, zatim septikemije, intoksikacije, poremećaji svijesti ili ozljede oka u sklopu većih ozljeda koje pogađaju dijelove tijela ili cijelo tijelo npr. opekline, posljedice nesreća ili tuče tj. traume različite etiologije. Takvi pacijenti osim hitnog zbrinjavanja od strane hitnog medicinskog tima i različitih kliničkih specijalista nužno trebaju pregled oftalmologa u svrhu saniranja ozljede ili pretrage očnog dna ( fundusa) direktim oftalmoskopom. Pretraga je od velike važnosti jer se na taj način, neinvazivnom, jeftinom i dostupnom metodom kroz zjenicu oka, može direktno «in vivo» promatrati krvne žile i njihova funkcija te tako prikupiti dragocijeni podaci o stanju pacijentova organizma. Možemo reći da su oči naše ogledalo i prozor u svijet.

SIMPTOMI I ZNAKOVI

1. Poremećaji vida – nagli i potpuni gubitak vida može nastati na jednom oku za 10-20 minuta kod embolije središnje mrežnične arterije te pri ozljedi vidnog živca u sklopu traume glave, te na oba oka zbog edema mozga i krvarenja, pri eklamptičkoj uremiji ili traumi glave u području vidnih moždanih centara, te zbog histerije ili simulacije. Brzi gubitak vida tijekom nekoliko sati nastupa pri akutnom glaukomu, trombozi središnje mrežnične vene, akutnoj upali vidnog živca, uremiji i eklapsiji i pri trovanju metilnim alkoholom (metanolom). Ostali simptomi su nejasan vid na daljinu, nejasan vid na blizinu, zamagljenje vida, ispadi u vidnom polju, fotopsije- to su pojave svjetlucanja, bljeskanja i iskrenja pred očima, mogu se javiti kod ablacije ili odignuća retine u kojem se odvaja pigmentni sloj mrežnice (koji ostaje uz žilnicu) od ostalih devet slojeva (tu se nakuplja subretinalna tekućina), fotofobija ili svijetloplahost- to je nepodnošenje svijetla, dvoslike.
2. Bol u oku i uokolo oka – površinska bol u obliku osjeta stranog tijela, pijeska u očima, svrbeža, žarenja, pečenja, bockanja itd., lokalizirana, duboka, glavobolja.
3. Crvenilo oka – najčešće crvenilo rožnice i u području prednje očne sobice zbog krvarenja, crvenilo spojnice, vjeđa i njenih rubova te kože, hiposfagma (podljev na vanjskom dijelu oka)
4. Promjene na vjeđama – hiperpigmentacija i promjene u boji nastale kod bolesti metabolizma, zbog odlaganja melanina, žućnih boja, metala, hipoksije, anemije tj. promjene u sastavu krvi, depigmentacija kod opeklina, ptoza kod neurološko- vaskularnih oštećenja. (Cerovski, B.)

PREGLEDI I PRETRAGE

Pacijenta se u hitnoj službi pregledava sustavno i cjelovito počevši inspekcijom. Tako se odmah mogu utvrditi moguće promjene kože oko oka, pokretljivost vjeđa, njihov položaj, frekvencija i oblik rasporka, zatim procjena spojnice oka gdje je dovoljno prstom povući donje vjeđe prema dolje dok pacijent gleda prema gore. Pregledom rožnice golim okom može se uočiti njena prejaka zakrivljenost te stožast ili izravnan (aplanirani) oblik. Zatim jedna od najvažnijih pokazatelja stanja svijesti i patoloških procesa u kranijumu jesu širina zjenice, njihov oblik i jednakost. Reakcije zjenica na svijetlost pregledava se pri difuznoj i fokalnoj rasvjeti te tako reakcija može biti indirektna i direktna. Promjer zjenice najčešće iznosi 2-3 mm, ako je manji govorimo o miozi a pri promjeru većem od 5 mm riječ je o midrijazi. Razlika u širini zjenica obaju oka je anizokorija. Za uredan nalaz zjenica kažemo da su one izokorične i reaktivne. Tonometrijom ili digitalnom procjenom tj. palpacijom jabučice kažiprstima obiju ruku dok pacijent gleda prema dolje moguće utvrditi napetost tj. fluktuaciju očne jabučice koja je razmjerna očnom tlaku. Pretragu mrežnice u hitnom traktu vrši oftalmolog direktnom oftalmoskopijom. Očna pozadina omogućuje izravan uvid u perifernu cirkulaciju. Za omogućavanje optimalne vidljivosti često je potrebno ukapati u oko parasimpatikolitik koji blokira muskarinski učinak acetilkolina i uzrokuje paralizu zjeničnog sfinktera, a posljedica je proširenje zjenice, tj. paralitička midrijaza. Lijek je prema svom djelovanju midrijatik, a time što dovodi do paralize cilijarnog mišića i tako do paralize akomodacije oka, on je cikloplegik. Predstavnici su atropin, skoplolamin, homatropin, tropikamid (najčešće korišten lijek u hitnom je homatropin). Jedina kontraindikacija ukapavanja je glaukom uskog kuta i akutni glaukom koji se može javiti i kao komplikacija (korijen šarenice u midrijazi može zatvoriti komorni kut i izazvati ataku akutnog glaukoma).

UKAPAVANJE KAPI I STAVLJANJE MASTI

Prije ukapavanja potrebno je imobilizirati vjeđe odnosno otvoriti ih palcem jedne ruke i to vanjsku trećinu donje vjeđe prema dolje a kažiprstom iste ruke gornju vjeđu u vanjskoj trećini prema gore, bez pritiska na očnu jabučicu. Najoptimalniji položaj za pacijenta je ležeći na leđima. Bočicu s kapima nesmijemo držati bliže od 1-2 cm oku da nam slučajno zatvaranje kapaka ne dotakne bočicu. Kapa se 1-2 kapi u svako oko.
Za stavljanje masti u oko, otvaramo ga kao gore navedeno. Bolesnik gleda gore da se prikaže donji spojnični forniks. Približimo vrh tube donjem forniksu i lagano istisnemo nešto masti od nazalnog očnog kuta prema temporalnom. Poslije stavljanja masti dobro je da pacijent drži oči zatvorene nekoliko minuta radi bolje distribucije masti spojnicom i rožnicom.

OFTALMOSKOPIJA DIREKTNIM OFTALMOSKOPOM

Oftalmoskopiju treba raditi u što tamnijoj prostoriji. Ona obuhvaća prosjetljavanje zjenice, te promatranje očne pozadine. Oftalmoskop se namjesti na nultu dioptriju i drži se desnom rukom a lijevu se položi na bolesnikov potiljak. Bolesnik uperi pogled preko liječnikova ramena u daljinu, a liječnik potraži oftalmoskopom crveni odraz u zjenici i polako mu se približava dok se na udaljenosti od 2-3 cm od pacijentova oka ne razaberu krvne žile očne pozadine. Potom ne sklanjajući pogled izoštri se slika mijenjanjem dioptrijske snage. (www.karmen.20m.com)
Analizira se boja očne pozadine, optički disk, žilni crtež, makula, interpapilomakularno područje (između optičkog diska i makule) te periferija (preostali dio pozadine- područje izvan lukova temporalnih krvnih žila). Patološke promjene uključuju krvarenja (cveno), eksudati (bijelo), hiperpigmentacije (tamno sivo) dok je normalan nalaz jednoliko svijetlo narančaste boje (boja ovisi o gustoći pigmenta u pigmentnom sloju mrežnice). Kod optičkog diska obraća se pozornost na edem, ekskavaciju, bljedilo, dislokaciju žilnog lijevka i vaskularne abnormalosti. Arterije su svijetlo crvene boje i vijugaju preko očne pozadine, svojom elastičnošću premoščuju vene. Ukoliko su arterije krute na tim mjestima premoštenja vrše pritisak na vene i vena pati (Gunnov znak). Vene su tamno crvene boje i za trećinu deblje od arterija, te u njima mogu nastati tromboze. (Narodni zdravstveni list).
Fovea centralis ili središnja jamica smještena je u centru makule (makula lutea) tj. u centralnom području mrežnice. Ovalna je, promjera 1.5 mm, što odgovara promjeru optičkog diska. Makula i područje od 0.5 mm (trećina promjera optičkog diska) oko makule nema krvnih žila. Foveola je središnji dio makule, promjera oko 0.25 mm. To je najtanji dio mrežnice koji sadrži samo čunjiće i vlakna vidnog živca. Fovea je nešto tamnija od okoline mrežnice, a u samom središtu se poput perlice nazire blistavi foveolarni odraz. Papila vidnog živca okruglo je nekad i ovalno jasno ograničeno svjetlije područje smješteno nazalno od stražnjeg pola očne jabučice. Kod pregleda oftalmoskopom to je područje najistaknutija vizualna točka. Nema osjetnih stanica pa se papila zove i slijepa pjega.

Prednosti direktne oftalmoskopije su da se brzo uči, da je oftalmoskop jeftin, lagan, jednostavan za rukovanje i prenosiv. Pregled je izvediv i kroz usku zjenicu i nije invazivan. Kvaliteta slike daje dobru informaciju o prozirnosti optičkih medija. Nedostak direktne oftalmoskopije je da je oftalmoskop monookularan pa je slika dvodimenzionalna te je tako smanjena dijagnostička vrijednost kad treba učiniti finu procjenu dubine, zatim jednim pogledom se vidi mali dio fundusa te velike astigmatske greške značajno degradiraju sliku. (www.karmen.20m.com) Nije moguće vidjeti krajnje periferne dijelove mrežnice koji su izuzetno prognostički važni u brojnim bolestima mrežnice, no govoreći u okvirima pretrage očnog fundusa u pacijenata koji su često i životno ugroženi pretraga daje izuzetno dobre pokazatelje stanja organizma.

PATOLOŠKA STANJA MREŽNICE

Osnovne patološke promjene mrežnice
Edem je zamućenje mrežnice i može nastati nakon kontuzije očne jabučice, upalnih procesa, poremećaja metabolizma, cirkulacijskih poremećaja (ozljede, hipertenzija, dijabetes m., hematopetske bolesti) itd. Hemoragije se mogu javiti u različitim slojevima mrežnice (10), no mogu se javiti i preretinalna krvarenja. Mrežnični eksudat se također javlja kao posljedica kontuzija, hipertenzijske i dijabetičke retinopatije, anemije, septikemije. Zbog izgleda nazivaju se meki retinalni eksudati, za razliku od tvrdih kroničnih eksudata tj. lipidnih depozita koji su oštro ograničeni, meki su nejasnih obrisa. Ožiljne promjene mrežnice nastaju nakon upala i obično su pigmentirane.

REFRAKCIJSKE GREŠKE OKA I MREŽNICA

Mrežnica u nekim očima nije posve točno smještena, pa se slike udaljenih predmeta ne mogu jasno na njoj ocrtati. Može biti previše sprijeda tad govorimo o hipertropiji ili dalekovidnosti i žarište zraka svijetlosti koje upadaju u oko lome se iza mrežnice, dok kod miopije ili kratkovidnosti te se zrake lome ispred mrežnice. U oba slučaja stvara se zamagljena slika na mrežnici i vid je oštećen, takva stanja zovu se ametropije dok suprotno tome emetropija znači da se paralelne zrake svijetlosti koje upadaju u oko lome u optičkim medijima oka i fokusiraju točno na mrežnici u žutoj pjegi. Ova vrsta poremećaja nije bitna za liječenje pacijenata u Zavodu za hitnu medicinu ali je jako česta pojavnost.

ZASTOJNA PAPILA

Papila stagnans klinička je slika obostranog edema papile vidnog živca, pri čemu su moguća i krvarenja u okolno tkivo. Ta klinička slika se veže s povećanim intrakarnijalnim tlakom (tumori SŽS-a, krvarenja, apscesi itd.) pa je pri opservaciji neuroloških pacijenata na Zavodu za hitnu medicinu veoma važan oftalmološki pregled koji se radi oftalmoskopom prije CT-a.

OSCILACIJE OKA

Oscilacije oka mogu se podijeliti na nystagmus – bifazične nevoljne očne oscilacije koje uvijek uključuju spore očne pokrete i nonnystagmus – oscilacije koje uvijek počinju sakadično ( brzi očni pokreti, nemir). Najčešće pacijenti na hitnom traktu imaju vidljiv nistagmus koji se zamjećuje inspekcijom tj. jednostavnim promatranjem očiju, kad je minimalan može se zapaziti tijekom oftalmoskopije pri kojoj uvećanje fundusa ističe pokrete. Pri testiranju za nistagmus, pokrete oka valja pratiti u položaju prema naprijed, desno i lijevo, gore i dolje. Može se očitovati hodom (brzim ili sporim), amplitudom (velikom ili malom), smjerom (horizontalnom, vertikalnom, rotacijskom) i tipom pokreta (pendularni- u obliku njihala ili trzajni).

OZLJEDE OKA

Premda na oko otpada oko 0.3% ukupne površine tijela očne ozljede čine 7% ukupnih ozljeda i predstavljaju hitnost prvog reda u traumatologiji. (www.homer.hr). Ozljede oka u velikoj većini slučajeva saniraju se direktno u oftalmološkim ambulantama i na samom odjelu oftalmologije no postoje situacije u kojima je direktno život pacijenta ugrožen ili postoji neko drugo stanje zbog kojeg pacijent nije u mogućnosti sam doći kod oftalmologa te je inicijalno zbrinut na hitnom traktu nakon čega bude pregledan od strane oftalmologa. Stoga je nužno da medicinsko osoblje poznaje problematiku ozljeda oka jer o tome može ovisiti daljnji tijek i ishod liječenja. Osim zdravstvenog dijela u Zavodu za hitnu medicinu vrši se otvaranje medicinske dokumentacije za prijavu ozljede, vodi se registar svih ozljeda, te je određene vrste ozljeda potrebno prijaviti djelatnicima MUP-a. Prema uzroku nastajanja, ozljede oka dijele se na mehaničke, fizičke, kemijske i eksplozivne.
Mehaničke ozljede- mogu biti kontuzijske i penetrantne koje se dijele na perforativne i neperforativne.
Najčešća ozljeda je erozija rožnice, oštećenje rožničkog epitela. Stanje je obilježeno boli, blefarospazmom, fotofobijom i pojačanin suzenjem. Potrebno je oko isprati antibiotskim kapima te staviti antibiotsku mast u donji forniks spojnice te zatvoriti oko zavojem.
Strano tijelo u oku- je također česta pojavnost tada se sa spojnice strano tijelo odstrani pomoću vlažnog smotuljka vate, ako je na spojnici gornje vjeđe, rub se mora najprije izvrnuti na van (ektropionirati). Sa rožnice strano tijelo uklanja liječnik nakon lokalne anestezije, stavlja se antibiotska mast i zavija.
Fizičke ozljede- najčešće su tremičke prirode a mogu biti i radijacijske. Opekline (kombustije) izazvane su djelovanjem plinova, tekućina ili krutih termičkih tvari. U takvo oko prvo se ukapa strelna fiziološka tekućina, zatim se stavlja antibiotska mast i zove se oftalmolog.
Pri izlaganju ultraljubičastom zračenju tzv. autogeno zavarivanje (na snjegu i moru) mogu se oštetiti rožnica i spojnica. Ozljede su jako bolne, oko suzi i nastaje blefarospazam. Liječi se antibiotskim kapima i mastima, eventualno midrijatik i često analgetik, te zaštita tamnim sunčanim naočalama sa filterima.
Kemijske ozljede- ovdje pripadaju ozljede kiselinama (dušična, sumporna, octena) koje dovode do koagulacijske nekroze i lužinama (vapno, amonijak, natrijeva lužina) koje dovode do kolikvacijske nekroze pa je prognoza ozdravljenja slabija. Sve kemijske ozljede ubrajaju se u teške tjelesne povrede. Pri postavaljanju dijagnoze vrlo je važno uzeti preciznu anamnezu o agresivnom činitelju koje je djelovalo na oko. Može se dogoditi da ne dobijemo valjane anamnestičke podatke stoga treba učiniti slijedeće: -oko se odmah ispire sa natrijevim kloridom 0.9% ili (re)destiliranom vodom; -vlažnom vatom uklonimo grube čestice sa spojnice oka ( ne sa rožnice); -isprati antibiotskim kapima i staviti antibiotsku mast; -ne zatvoriti oko zavojem,pozvati oftalmologa.
Eksplozivne ozljede (blast sindrom)- su ozljede nastale udarom zračnog vala (mine,granate,bombe) imaju svojstva kontuzijskih ozljeda uz krvarenje u prednju očnu sobicu (hyphaema), luksaciju leće, krvarenja u staklovini i mrežnici, odignuće mrežnice itd. Takvim pacijentima osigurava se analgetik, oko se zatvara ovisno o veličini ozljede te upućuje oftalmologu. (Cerovski, B.)

ZAVOJI OKA

Povijanje očiju u hitnoj službi nije tako čest slučaj ali je nužno znati postaviti pravilno povoj da bi se oko na vrijeme zaštitilo. Postoji dakle mali zavoj oka koji je zapravo okrugli tupfer pričvršćen leukoplastom. Mora biti rahli i mekan, gaza se omota oko vate., veličine je dječjeg dlana. Meki zavoj je ovalan izgleda poput sendviča sa vatom u sredini a vanjske plohe su dva tupfera. Koristi se kad se želi izbjeći pritisak na oko. Veliki zavoj oka može biti monokularan i binokularan. Monokolus se radi tako da se zavoj prisloni na sljepoočnicu sa bolesne strane, ovije se oko čela i ispod uha, dolazeći odozgo preko bolesnog oka nastavlja se na čelo i nastavi preko čela. Binokolus se počinje kao monokolus, preko čela koso na zatiljak pa na drugo oko dolazeći odozdo. Zavoji mogu bit rahli i čvrsti tj. kompresivni koji se postavljaju pri riziku od krvarenja.

RASPRAVA

Prikupljanje podataka za pisanje ovog seminarskog rada nije bio odviše težak posao ali sama sistematizacija podataka je već nešto drugo. Ujediniti na jednom mjestu jedan dio rada u Zavodu za hitnu medicinu koji se tiče samo oftalmologije čini jedno područje samo za sebe koje se isprepliće sa svim ostalim segmentima rada iz svih područja. Pokušaj da se praktično znanje potkrijepi teorijskim, pisanim podacima iz literature teži je dio posla.
U samom početku pisanja, dok se ideja pretvarala u kostur radnje konzultirala sam se s liječnicima i sestrama na radnom mjestu. Moj upit je bio da mi pomognu iznaći dijagnoze tj. indikacije za pozivanje specijaliste oftalmologa. Informacije nisu bile posve jednake i ovisile su o sugovorniku. U praktičnom radu uvidjela sam da osim određenog protokola po kojem se postupa postoje i tzv. sive zone koje nisu posve jasno definirane. Npr. ukoliko se radi o postavljanju šavova iznad oka, pacijent je primljen na hitni trakt, međusobna suradnja između dežurnog kirurga i dežurnog oftalmologa katkada predstavlja problem.
Zato nije bespotrebno izreći važnost suradnje između različitih specijalista, odjela i sestara. U prvom redu važnosti trebao bi biti pacijent koji je došao k nama po zdravstvenu uslugu i od nas očekuje profesionalno ponašanje. Ponekad zakaže upravo komunikacija koju treba nježno njegovati.

ZAKLJUČAK

Neosporna je činjenica da su oftalmološki pregledi u Zavodu za hitnu medicinu od velike važnosti kako za definiranje dijagnoze tako i za nastavak liječenja. Vrijednost joj se može još više povećati edukacijom, kako liječnika tako i sestara.
Ipak, odgovornost je na dežurnom liječniku u hitnom traktu da na vrijeme prepozna indikacije i važnost pozivanja oftalmologa, a na liječniku specijalistu oftalmologije je odgovornost pravodobnog odaziva po pozivu u svrhu pregleda pacijenta.
U želji da sažmem i sistematski obradim ovo područje pokušala sam obuhvatiti što veći broj informacija i mogućnost izostavljenosti stavki iz nekog užeg područja je moguć. To iz razloga što oftalmološki dio u hitnoj medicini nije zasebno područje već negdje opisano, nego dugogodišnja praksa i suradnja potkrjepljena radom i znanjem svih onih koji već godinama obnašaju te dužnosti. Oftalmologija u hitnoj službi nisu samo ozljede oka već širok opseg rada liječnika i sestara zastupljen u svakodnevnom radu.

 preuzmi seminarski rad u wordu » » »

Besplatni Seminarski Radovi