RIZIK NASTAJANJA KARDIOVASKULARNIH BOLESTI

1.FAKTORI RIZIKA KARDIOVASKULARNIH BOLESTI

1.1 Socijalno-medicinski značaj kardiovaskularnih bolesti

Kardiovaskularne bolesti predstavljaju oboljenja srca i krvnih sudova. Ova oboljenja dovode do poremećaja u snabdevanju krvi svih oragana, što izaziva pojavu odgovarajućih simptoma i kliničkih znakova. Njihova težina zavisi od stepena poremećaja krvotoka.
Kardiovaskularna oboljenja mogu se javiti u svim životnim dobima, od rođenja (urođena srčana mana), pa do kasne starosti. Ova oboljenja ograničavaju aktivnost, otežavaju i ugrožavaju život bolesnika i jedan su od najčešćih uzroka smrti savremenog čoveka. [1]
Kliničko-epidemiološka, naročito prospektivna, istraživanja utvrdila su činioce koji su se u statistički značajnoj meri javljali udruženo sa nastankom mnogih kardiovaskularnih oboljenja (koronarna bolest, angina pektorios, cerebrovaskularna oboljenja itd.), takvi činioci, odnosno prekursori oboljenja, se nazivaju činioci rizika odnosno faktorima rizika. [2]
Među najznačajnijim činiocima koji doprinose nastaku bolesti srca i krvnih sudova spadaju: pušenje, fizička neaktivnost, bolesti kao posledice neadekvatne ishrane.
Na pojedine činioce ne možemo uticati i ne možemo ih lečiti i to su : uzrast, pol i nasledni faktori i ovi činioci se nazivaju BIOLOŠKI faktori rizika, dok na druge možemo delovati, a to su: pušenje, zloupotreba alkohola, fizička neaktivnost, nepravilna ishrana sa njom često povezana gojaznost i to su većinom BIHEVIORALNI faktori rizika.
Praktični značaj identifikacije faktora rizika je dalja mogućnost determinisanja interventnih aktivnosti koje bi imale za cilj da kroz izmenu i kontrolu bihevioralnih faktora rizika, smanjenje prevalencije u populaciji, pomeranje distribucije ili ekspozicije u željenom pravcu, detekciju i tretman osoba sa visokim rizikom kao i obolelih, utiču na incidencu i prevalencu bolesti, na smanjenje ozbiljnosti simptomatologije i oštećenja organizma, smanjenje rizika teških egzacerbacija, invalidnosti i rane smrti.
Na taj način, smanjivanjem incidence i prevalence i sledstvene onesposobljenosti, omogućiće se ostvarenje ne samo cilja „dodati godine životu“ već i cilja „dodati život godinama“. [3]
Kardiovaskularne bolesti su sve rasprostranjenije i predstavljaju veliki socio – medicinski i ekonomski problem. Značaj ovih oboljenja jeste u tome što umanjuju radnu sposobnost obolelih, uzrok su prevremenog penzionisanja, invalidnosti i umiranja, a za njihovo lečenje i rehabilitaciju troše se značajna finansijska sredstva.
Bolesti srca i krvnih sudova imaju razmere globalne epidemije. Tokom 2005. godine, od kardiovaskularnih bolesti umrlo 17.5 miliona ljudi u svetu.
Od toga je u Evropi usled:
• reumatskih bolesti (npr.oštenje srca i valvula usled reumatske groznice) umrlo 30 000 ljudi,
• primarne i sekundarne hipertenzije: 179 000,
• ishemijske bolesti srca: 2 737 000,
• cerebrovaskularnih bolesti: 1 447 000,
• inflamatornih bolesti (miokarditis, perikarditis):101 000 ljudi. [4]

Podaci vezani za Vojvodinu nam govore da je u toku XX veka došlo do kvalitativnih promena u vodećim uzrocima umiranja. Vodeći uzroci smrti u Vojvodini pripadaju masovnim nezaraznim bolestima, od kojih su najzastupljenije kardiovaskularne bolesti i tumori. Bolesti sistema krvotoka u strukturi uzroka smrti stanovništva Vojvodine zauzimaju prvo mesto, sa udelom od 55,4% u 2007. godini. [5]
Vodeći uzroci smrti među stanovnicima Novog Sada u 2007. godini bile su masovne nezarazne bolesti, a među njima se na prvom mestu nalaze kardiovaskularne bolesti („Bolesti sistema krvotoka“) sa učešćem od 47,4% u strukturi uzroka smrti. Najčešći uzroci smrti iz grupe „Bolesti sistema krvotoka“ su bile ishemijske bolesti srca (31,1%) i bolesti krvnih sudova mozga (24,4%). [5]
U odnosu na prosečnu standardizovanu stopu mortaliteta u Evropi od 410,1 na 100.000, Republika Srbija se sa standardizovanom stopom mortaliteta 504,3 na 100.000 stanovnika 2007. godine nalazila u grupi zemalja sa visokim rizikom umiranja od bolesti srca i krvnih sudova. U strukturi mortaliteta u Republici Srbiji u 2007. godini, bolesti srca i krvnih sudova činile su više od polovine smrtnih ishoda (56,0%). Najviše stanovnika (36,91%) naše zemlje umrlo je od drugih bolesti srca, približno svaka treća osoba umrla je od bolesti krvnih sudova mozga i 22,26% ljudi umrlo je od ishemijske bolesti srca.
U Republici Srbiji tokom 2007. godine bolesti sistema krvotoka su na drugom mestu u strukturi vanbolničkog morbiditeta odraslog stanovništva. [6]
Rizični faktori kardiovaskularnih bolesti su usko povezani sa životnim i radnim uslovima i stilom života, što određuje osnovne pravce delovanja u smislu njihove prevencije:
unapređenje načina ishrane, naročito u smislu smanjivanja masti u njenoj strukturi, eradikacija pušenja, povećanje fizičke aktivnosti prilagođeno starosnoj dobi i zdravstvenom stanju, smanjivanje štetnih psihosocijalnih faktora koji utiču na kardiovaskularne bolesti.
Primenom Socijalno-medicinskog pristupa prevenciji kardiovaskularnih bolesti može se doći do smanjivanja broja pojedinaca kojima je potreban medicinski tretman. [3]

1.2. Faktori rizika

1.2.1 Pušenje

Britanska doktorska studija, na uzorku od 34 439 britanskih lekara muškog pola, u periodu od 50 godina (1951-2001. godina), nedvosmisleno je ukazala da: pušenje višestruko povećava rizik za rak pluća i druge tumore, infarkt srca, šlog, hroničnu obstruktivnu bolest pluća; polovina pušača umre od bolesti izazvanih pušenjem; četvrtina pušača umre u srednjim godinama života (30-69); pušači imaju u proseku 10 godina kraći životni vek od nepušača; prekid pušenja u 50. godini prepolovljuje a u 30. godini života gotovo eliminiše rizik; odvikavanje u dobi od 60, 50, 40 ili 30 godina doprinelo je produženju života za 3, 6, 9 ili 10 godina. [7]
Duvanski dim iz okruženja sadrži preko 4000 hemikalija, uključujući i 50 poznatih karcinogena i mnoge toksične agense.
Duvanski dim iz okruženja je klasifikovan kao poznati humani karcinogen od strane američke Agencije za zaštitu okruženja 1993. godine, američkog Ministarstva zdravlja i uslužnih delatnosti 2000. godine i Međunarodne agencije SZO za istraživanje kancera, 2002. godine. Osim toga, klasifikovan je i kao karcinogen koji se sreće na radnom mestu od strane Finske (2000.) i Nemačke vlade (2001.). Nedavno, Kalifornijska Agencija za zaštitu okruženja klasifikovala je duvanski dim kao „toksični zagađivač vazduha“.
Po istraživanju koje je obavila Međunarodna agencija SZO za istraživanje kancera, nepušači koji žive sa pušačem imaju za 20-30% viši rizik od dobijanja raka pluća.
Dodatni rizik od izloženosti na radnom mestu je procenjen na 12-19%. Više nedavnih pregleda potvrdilo je ozbiljnost rizika koje duvanski dim iz okruženja ima po zdravlje i život. [8]
Hronična izloženost duvanskom dimu iz okruženja je označena kao uzrok mnogih bolesti koje izaziva pušenje, kao što su rak pluća, kardiovaskularne bolesti, dečije bolesti.
Većina loših zdravstvenih ishoda izazvanih izloženošću duvanskom dimu iz okruženja pokazuje linearni odnos u kojem ishod zavisi od stepena izloženosti – drugim rečima, što je izloženost veća i rizik je veći. Međutim zavisnost stepena izloženosti za bolesti srca je nelinearna. Izloženost duvanskom dimu iz okruženja nosi rizik srčanog oboljenja koji je upola manji nego kod osobe koja puši 20 cigareta dnevno. Čak i veoma male količine duvanskog dima mogu odmah da utiču na stvaranje ugrušaka i tromba, kao i dugoročne efekte na razvoj arterioskleroze – što su sve bitni faktori srčanih oboljenja. Ovo je izvor najjačeg uticaja – srčana oboljenja su najčešći uzrok smrti u EU, kako među pušačima, tako i među nepušačima. [8]
Po najnovijim, konzervativnim, istraživanjima koja je je sprovelo partnerstvo između Evropskog društva za respiratorne bolesti, Istraživanja kancera u Velikoj Britaniji i Nacionalnog Francuskog instituta za kancer, više od 79 000 odraslih umre svake godine od posledica izloženosti duvanskom dimu iz okruženja, u 25 zemalja EU.
Postoje dokazi da je ova izloženost na radnom mestu izazvala preko 7000 smrti u EU u 2000. godini, dok je izloženost kod kuće bila odgovorna za još 72 000 smrti. Ove procene uključuju i smrti izazvane srčanim oboljenjima, moždanim udarom, rakom pluća, kao i neke respiratorne bolesti izazvane izloženošću nepušača. [8]
Međutim, one ne uključuju smrti odraslih koje su u vezi sa izloženošću duvanskom dimu iz okruženja (kao što je zapaljenje pluća), smrti dece, kao ni znatan ozbiljni morbiditet, kako akutan, tako i hroničan, izazvan izloženošću duvanskom dimu iz okruženja. [8]
Prevencija i prestanak pušenja spadaju među najefikasnije mere unapređenja zdravlja. Iskustva zemalja koje su primenjivale široke aktivnosti na prevenciji i prestanku pušenja, ostavrile su značajne rezultate u smanjenju broja pušača što je u korelaciji sa smanjivanjem
učestalosti kardiovaskularnih i drugih oboljenja. [3]
Zdravstveni stručnjaci širom sveta, sada prihvataju činjenicu o postojanju globalne epidemije upotrebe duvana. Prevalencija pušenja u Republici Srbiji je veoma visoka, sa 39,7% muškaraca i 30,5% žena aktivnih pušača. Učestalost pušenja među mladima je takođe visoka: 54,7% mladih do 15.godine je bar jednom probalo cigarete, dok 16,8% devojaka i 15,5% mladića navode da puše svakodnevno. [9]
Ministarstvo zdravlja Republike Srbije i Nacionalna komisija za prevenciju pušenja su već preuzele brojne aktivnosti na polju prevencije i suzbijanja pušenja od čega je najznačajnija ratifikacija Okvirne konvencije o kontroli duvana Svetske zdravstvene organizacije, doprinos u izradi zakona i podzakonskih akata koji se odnose na kontrolu duvana i njihovu primenu, kao i izradu Predloga „Strategije kontrole duvana“.
Strategija prati evropska i međunarodna iskustva prikupljena tokom poslednje decenije, koristeći njihova znanja u kontroli duvana.
Vodeći principi Strategije su: pravo svakog građanina je da živi i radi u sredini bez duvanskog dima, pravo svakog građanina je da bude informisan o zdravstvenim posledicama pušenja i izlaganja duvanskom dimu u životnoj sredini, pravo svakog pušača je da u okviru sistema zdravstvene zaštite dobije savet i podršku u vezi sa odvikavanjem od pušenja, odgovornost države je da zaštiti zdravlje svojih građana, i u tom smislu, preuzme sve neophodne zakonske, ekonomske i administartivne mere kako bi smanjila upotrebu duvana i izloženost duvanskom dimu, politička posvećenost kontroli duvana je suštinska i najbolje se postiže kroz sveobuhvatnu multisektorsku akciju, usmerenu ka prihvatanju pušenja kao nepoželjnog oblika ponašanja, odgovornost države je da usmeri dovoljno finansijskih sredstava za aktivnosti kontrole duvana kako bi osigurala kontinuirano smanjenje broja pušača i izloženost duvanskom dimu u populaciji.
Osnovni cilj Strategije je da obezbedi okvir za primenu mera kontrole duvana da bi se u budućnosti unapredilo zdravlje građana Repulike Srbije i da bi se oni zaštitili od štetnih uticaja pušenja i izloženosti duvanskom dimu.
Predviđeni su sledeći kvantitativni ciljevi Strategije: smanjenje prevalencije pušenja kod maloletnika za 1% godišnje,smanjenje prevalencije pušenja kod odraslih za 1% godišnje, porast radnih mesta bez duvanskog dima za 5% godišnje, smanjenje izloženosti duvanskom dimu na javnim mestima za 1% godišnje, smanjenje izloženosti duvanskom dimu u kućama, i to dece za 3%, a odraslih za 1% godišnje. [9]
Neposredni ciljevi Strategiju su: spreči pušenje, naročito među mladima, smanji upotreba duvana u svim populacionim grupama primenom programa za odvikavanje od pušenja, smanji izloženost stanovništva duvanskom dimu u radnoj i životnoj sredini („pasivno pušenje“), edukacija javnosti o štetnim efektima pušenja i izloženosti duvanskom dimu, donešenje i poštovanje zakona koji se odnose na proizvodnju, reklamiranje i prodaju duvanskih proizvoda.
Jedna od nekoliko međunarodnih uporednih istraživanja u kojima su prikazani podaci za Srbiju i Crnu Goru, pokazuje da je prevalencija pušenja u Republici Srbiji slična onoj u drugim zemljama u tranziciji u kojima je pušenje društveno prihvaćeno i veoma rašireno (tabela 1).

Tabela 1. Prevalencija pušenja u zemljama Evrope, 1988-2003.godina

*Podaci se odnose samo na Republiku Srbiju

Pušenje je jedan od vodećih pojedinačnih faktora rizika za razvoj najčešćih hroničnih masovnih nezaraznih bolesti (kardiovaskularne, bolesti respiratornog sistema, brojne maligne bolesti), za uticaj na razvoj i zdravlje novorođenčadi, dece i mladih, kao i za nastanak invalidnosti, prerane smrti i zagađenja životne sredine (tabela 2).

Tabela 2. Uporedni prikaz standardizovane stope smrtnosti za vodeće uzroke smrti u Srbiji Crnoj Gori i Evropi, za starost 0-64 godina, na 100.000 stanovnika, 2002.godina

*Izvor:Europhian Health For All Date Base, WHO/Europe,Dostupno na URL:http:/data.euro.who.int/hbadb

Pušenje je kao faktor rizika odgovoran za 9,8 % svih smrtnih slučajeva u Srbiji i 13,7% ukupno izgubljenih godina života (18% za muškarce i 7,9% za žene). Od posledica pušenja u Srbiji godišnje umire oko 10.200 osoba, što je 30 dnevno, odnosno bar jedna osoba svakog sata. [9]
Načini i mehanizmi za sprovođenje aktivnosti kontrole duvana:
1. Obezbeđenje političke podrške: preuzimaće se konkretne aktivnosti kako bi se kontrola duvana postavila kao politički prioritet. Ministarstvo zdravlja ima vodeću ulogu u rešavanju pitanja u vezi sa kontrolom duvana. Istovremeno se obezbeđuje uspostavljanje široke saradnje svih ministarstva u cilju primene sveobuhvatnih mera za kontrolu duvana.
To se posebno odnosi na ministarstvo finansija, poljoprivrede, šumarstva i vodoprivrede, pravde, trgovine, turizma i usluga, rada, zapošljavanja i socijalne politike, obrazovanja i sporta, nauke, ekologije i unutrašnjih poslova.
2. Razvoj kapaciteta: Republika Srbija će iskoristiti sve mogućnosti međunarodne pomoći i podrške za razvoj kontrole duvana u Republici Srbiji, posebno one obezbeđene kroz mehanizme predviđene za zemlje ugovorne strane Okvirne konvencije o kontroli duvana Svetske zdravstvene organizacije, podržati obuku iz oblasti kontrole duvana za donosioce odluka i zdravstveno osoblje primenjujući standardne programe koji se koriste u svetu, ohrabrivati aktivno uključivanje udruženja u aktivnosti kontrole duvana i podržati njihove napore da se obezbede finansijska sredstva iz različitih međunarodnih izvora, podržati i medijski promovisati obeležavanje 31. januara - Nacionalnog dana bez duvanskog dima, 31.maja - Svetskog dana bez duvanskog dima, i učešće u međunarodnim kampanjama, kao što je kampanja „Ostavi i pobedi“, nacionalna i lokalna takmičenja i druge zdravstveno -promotivne aktivnosti.
3. Jačanje koordinacije: Biće korišćeni svi mogući načini da se istakne važnost multisektorskih javno – zdravstvenih aktivnosti na polju kontrole duvana i u tom smislu ohrabrivaće povezivanje države i civilnog društva, nastojeći da iskoristi iskustvo međunarodne zajednice i primeni najbolja praksa u svim aspektima kontrole duvana.
4. Finansiranje aktivnosti: Obezbediće se stabilni izvori finansiranja za sprovođenje aktivnosti kontrole duvana. U tu svrhu koristiće se svi raspoloživi izvori kao što su: sredstva ostvarena naplatom poreza i drugih prihoda od poizvodnje i prometa duvanskih proizvoda prema Zakonu o budžetu Republike Srbije, sredstava donatora.
Ni u kom slučaju neće se prihvatiti partnerstvo sa duvanskom industrijom niti da ona direktno finansira mere i aktivnosti kontrole duvana. Bez obzira koji se način finansiranja odabere, sredstva će biti utrošena samo na dogovorene i definisane aktivnosti koje su u vezi sa kontrolom duvana. Nastojaće se da postigne povećanje godišnjeg raspoloživog budžeta u cilju namenskog izdvajanja dela poreza na duvan i duvanske proizvode za aktivnosti promocije zdravlja, prevencije i suzbijanja pušenja. [9]

1.2.2 Nepravilna ishrana i gojaznost

Pod nepravilnom ishranom podrazumeva se ishrana koja ima veću energetsku vrednost od preporučene za određenu energetsku potrošnju (što zavisi od fizičke aktivnosti osobe), ishrana koja je bogata ukupnim mastima, zasićenim masnim kiselinama, holesterolom, prostim ugljenim hidratima, šećerima i solju, i koja ne sadrži dovoljno polinezasićenih i mononezasićenih masnih kiselina, dijetnih vlakana, složenih ugljenih hidrata i nekih minerala i vitamina. [10]
Bitan faktora rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti je nepravilna ishrana. Dosadašnje analize potrošnje pojedinih namirnica u različitim delovima sveta ili regijama pojedinih zemalja, pokazala su da postoji jasna veza između kardiovaskularnih bolesti i unosa zasićenih masti, šećera, proteina životinjskog porekla, kao i povećanog energetskog unosa.
Ogroman broj epidemioloških studija otkriva i potvrđuje da su ishrana i stil života faktori rizika za nastanak hroničnih masovnih nezaraznih bolesti koje u nas čine oko 65 – 75 % ukupnog mortaliteta.
Vodeće hronične masovne nezarazne bolesti danas su kardiovaskularne i maligne bolesti, dijabetes i gojaznost. Tvrdi se da optimalna fizička aktivnost, optimalna telesna težina i adekvatna ishrana mogu dodati 9,6 % godina života, ali isto tako i neadekvatna ishrana, gojaznost i sedeći način života mogu oduzeti 9,6% godine života čoveka. [11]
Pravilna ishrana je jedan od osnovnih preduslova za očuvanje i unapređenje zdravlja ljudi. Osnovni principi pravilne ishrane podrazumevaju redovnost obroka u toku dana, raznovrsnost u izboru namirnica, kao i njihovu odgovarajuću zastupljenost i način pripreme u svakodnevnoj ishrani. [12] Bolesti uzrokovane nepravilnom ishranom su mnogobrojne.
Među najrasprostranjenijima su: gojaznost, šećerna bolest, povišen krvni pritisak, arteroskleroza, srčani udar, moždani udar, alergije, anemija, degenerativne bolesti itd.
Gojaznost je značajan faktor rizika za kardiovaskularna, ali i mnoga druga oboljenja.
Ona predstavlja prekomerno nagomilavanje masnog tkiva u telu i posledica je prevelikog energetskog unosa i/ili nedovoljne energetske potrošnje. Nedovoljna energetska potrošnja, kao rezultat smanjenja mnogih fizičkih aktivnosti, kako teških zanimanja, tako i drugih vrsta fizičkih zanimanja, sve je češće prisutna kod stanovništva u mnogim, naročito razvijenim zemljama u svetu. Osim smanjenja fizičkih aktivnosti, nastanku gojaznosti pogoduje navika da se u prevelikim količinama jede energetski koncentrovana hrana, bogata mastima i šećernim koncentratima.
Najjednostavniji i najčešće primenjivani pokazatelj prisustva i stepena gojaznosti je veličina indeksa telesne mase - ITM (body mass index). Ovaj indeks predstavlja količnik telesne mase (izražene u kilogramima) i kvadrata telesne visine (izražene u kvadratnim metrima). BMI od 25 i više se smatra prekomernom telesnom težinom, vredmost BMI od 25-29.9 je predgojazno stanje, a BMI 30 i više je gojaznost.
Prema podacima istraživanja zdravlja stanovništva Srbije (tabela 3), svaka druga osoba u Srbiji ima prekomernu telesnu masu (54,5%), odnosno 36,2% odraslog stanovništva je prekomerno uhranjeno (BMI > 25 kg/m²), a 18,3% gojazno (BMI ≥ 30 kg/m²). [12]

Tabela 3. Prevalencija gojaznosti kod odraslog stanovništva Srbije 2000. i 2006. godine

*Izvor podataka: Istraživanje zdravlja stanovništva Srbije, Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, 2000. i 2006 [12]

Radi prevencije kardivaskularnih bolesti potrebno je smanjenje telesne težine kod svih osoba kod koji je ITM veći od 25 kg/m², naročito ako je veći od 30 kg/m². Uspešno smanjene telesne težine zahteva motivaciju određene osobe i dugotrajnu podršku lekara kao i adekvatne savete tokom mršavljenja. [10]
Odgovarajući program redovnih vežbi uz dijetu sa smanjenim unosom kalorija i masti omogući će smanjenje i održavanje telesne težine. Smatra se da je gubitak telesne težine 0,5-1 kg nedeljno sasvim prihvatljiv. Primarnu prevenciju gojaznosti treba sprovoditi na nivou primarne zdravstvene zaštite. Pri tome rana prevencija kod dece predškolskog i školskog uzrasta ima poseban značaj.
Uloga predškolskih ustanova i škola, sredstava javnog informisanja, zdravstvenih ustanova koje se bave promocijom zdravlja, instituta i zavoda za zaštitu zdravlja, mass-medija i celokupne društvene zajednice u toj prevenciji je od posebnog značaja. [10]
Sekundarnu prevenciju, odnosno lečenje gojaznosti bez obzira na to da li je praćena ili ne komorboditetima, treba da obavljaju stručnjaci. To su lekari u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, lekari u specijalizovanim savetovalištima za ishranu, u specijalizovanim bolnicama u kojima se leči kardiovaskularne bolesti, a uvek obavezno uz podršku nutricionista i u saradnji sa porodicom, odnosno sredinom u kojoj pacijent živi.
I pored mnogobrojnih preporuka za održanje poželjne telesne težine i tretmana gojaznosti, optimalan pristup postizanja dugotrajne kontrole telesne težine je kompleksan problem koji još uvek nije kompletno razjašnjen. Uspešan tretman telesne težine ne zahteva samo modifikovanje izbora hrane, navika u ishrani i nivoa aktivnosti, već takođe mora podrazumevati promenu ukupnog stila života, adaptaciju porodice, promenu nekih kulturnih tradicija uz dobru psihološku pripremu. [10]
Istraživanjem zdravlja stanovništva Srbije od strane Instituta za javno zdravlje „ Dr Milan Jovanović Batut“ utvrđena je redovnost obroka i zastupljenost pojedinih namirnica u ishrani odraslog stanovništva Srbije. Pri čemu: tri glavna obroka je u 2006. godini redovno imalo 56,6% odraslih stanovnika u Srbiji, što predstavlja smanjenje u redovnosti unosa hrane u odnosu na 2000. godinu (tabela 4).
U 2006. godini više od polovine stanovnika (57,2%) u ishrani je koristilo pretežno beli hleb, a 14,8% stanovnika crni, ražani i slične vrste hleba. Korišćenje životinjske masti za pripremu obroka smanjeno je u 2006. godini na 33,8% u odnosu na 2000. godinu (40,5%). Sveže povrće je u 2006. godini svakodnevno konzumiralo 54,8% odraslih stanovnika, što je značajno više u odnosu na 2000. godinu kada je to činilo 42,5% stanovnika. [12]
Sveže voće je svakodnevno konzumiralo 44,0% stanovnika, što je značajno više u odnosu na 2000. godinu (tabela 4).

Tabela 4. Redovnost obroka i zastupljenost pojedinih namirnica u ishrani odraslog stanovništva Srbije (20 godina i starijeg) 2000. i 2006. godine

*Izvor podataka: Istraživanje zdravlja stanovništva Srbije, Institut za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut", 2000. i 2006 [12]

Procena ishrane i ishranjenosti stanovništva Srbije, kao i pratećih komorbiditeta, urađena je na osnovu: rezultata studije ''Zdravstveno stanje, zdravstvene potrebe i korišćenje zdravstvene zaštite stanovništva Srbije'' iz 2000. godine, podataka zvanične statistike o oboljevanju i umiranju, kao i ankete porodične ishrane u periodu od 14 godina.
Rezultati istraživanja pokazali da je energetska vrednost prosečnog dnevnog obroka u periodu od 1989. do 2000 god. u Srbiji iznosila je 2794 kcal i imala je kontinuirano opadajući trend. U ukupnoj energetskoj vrednosti, proteini su činile 12,2 %, masti 32,4 % a ugljeni hidrati 55,2 %. [11]
Ukupan unos holesterola iznosio je po stanovniku, u proseku 194 mg/dan, zasićenih masnih kiselina 10,6 % energetskog unosa, a dijetnih vlakana svega 6,8 g/dan. Žitarice su obezbeđivale oko 46 % energetskog unosa. Unos povrća iznosio je svega 4,8 % ukupnog energetskog unosa, od čega je polovina poticala od krompira. Voće i proizvodi od voća činili su svega 2,3 % ukupne energije, meso i proizvodi od mesa 11,3 % (riba svega 0,45 %), a mleko i mlečni proizvodi 6,9 % prosečnog dnevnog energetskog unosa. U ukupnom energetskom unosu, šećeri su činili 6,5 %, a masti životinjskog porekla 5,7 %. Prosečan unos kalcijuma i gvožđa bio je nedovoljan, kao i unos nekih liposolubilnih i hidrosolubilnih vitamina. Preko 44 % stanovništva Srbije u navedenom periodu trošilo je za ishranu više od 70 % svojih mesečnih prihoda. [11]
Brojni slučajevi komorbiditeta mogu se dovesti u vezu sa nepravilnom ishranom (tabela 5).

Tabela 5. Posledice nepravilne ishrane u Srbiji

Najviše nepravilnosti u ishrani, kao i najveći broj osoba sa dislipidemijama, hipertenzijom i gojaznošću je u Vojvodini. [11]
Uzroci epidemije gojaznosti su kompleksni. Poslednjih decenija, navike u ishrani kod ljudi su se značajno promenile. U proseku, žena treba da konzumira 2000 kalorija dnevno da bi održala svoju težinu, a muškarci 2500 kalorija. U 1961. godini, dnevni unos kalorija je bio 2300 da bi se povećao na 2800 u 1998. godini i verovatno će prekoračiti 3000 kalorija do 2015. godine. Takođe, cene hrane su pale tokom vremena - cena pirinča, pšenice, kukuruza i šećera je opala za 60% između 1960 i 2000. godine. Na početku 20. veka, ljudi konzumiraju manje od 5kg šećera godišnje. U Evropi, je danas potrošnja šećera porasla na čak 40-60 kg.
U isto vreme ljudi ne jedu voće i povrće. Nedavno istraživanje Svetske zdravstvene organizacije u evropskom regionu ukazuje da samo 30% dečaka i 37% devojčica od 13-15 godina jedu voće svaki dan. [11]
Preko 6% od ukupnih troškova za zdravlje u evropskom regionu Svetske zdravstvene organizacije nastaje zbog gojaznosti odraslih. Povrh toga, postoji i indirektan trošak zbog gubitka života.
Podaci iz Sjedinjenih Država govore da je godišnja potrošnja iz zdravstvenog budžeta za 36% veća kod gojaznih od onih koji imaju BMI u granicama normalne uhranjenosti. Gojazne osobe takođe, češće odsustvuju sa posla zbog lošeg zdravlja. Konačno, društvo je opterećeno i lošim uspehom dece u školi i diskriminacijom gojaznih na poslu.
Ljudi uopšte jedu više, jer im je veća količina hrane na raspolaganju. Suština strategije u borbi protiv epidemije gojaznosti je da sa jedne strane ohrabri zdrav način ishrane kroz smanjen unos masti i šećera i povećanje konzumiranja voća i povrća u ishrani, a da sa druge strane utiče na povećanje nivoa fizičke aktivnosti. Zdrava hrana i pića treba da budu jeftiniji, a time i dostupniji kako u prodavnicama tako i na radnim mestima i školskoj menzama. Zdrava hrana i pića treba da budu najšire promovisani u društvu za razliku od nezdrave hrane i pića. Fizička aktivnost u svakodnevnom životu bi trebala da bude dostupna i raspoloživa celokupnom stanovništvu kroz različite programe u školi i na radnom mestu. Od vitalne je važnosti da ova akcija obuhvati sve slojeve stanovništva i bude podržana od lokalne zajednice, do republičkog nivoa i međunarodne zajednice. Promena ljudskog ponašanja u vezi načina ishrane zahteva aktivno učešće privatnog sektora (od proizvođača hrane do vlasnika supermarketa), različitih vladinih ministarstava (poljoprivrede, zdravlja, sporta, trgovine) do lokalnih vlasti. Te promene mogu veoma mnogo doprineti smanjivanju učestalosti kardiovaskularnih bolesti. Međutim, kada je u pitanju ishrana, veoma se tesko postižu promene jer se navike teško menjaju. Ima mnogo primera da je u nekim sredinama prošlo i nekoliko decenija od usvajanja preporuka a da ih veliki deo stanovništva nije prihvatio.
Važno da edukacija u vezi sa ishranom bude inkorporirana ne samo u zdravstveno vaspitanje nego i sve druge oblike edukacije kroz obrazovne programe svih nivoa obrazovanja, sredstva javnog informisanja i sl. Cilj nutricione politike je da zdrava ishrana postane društvena norma. Za to je potrebna veoma široka aktivnost kojom se obuhvata ceo proces proizvodnje i prometa hranom kako na masovnom tako i na individualnom planu. Mediji treba da imaju jednu od najuticajnijih uloga u promovisanju zdravog načina života. Ohrabrivanje ljudi da jedu izbalansirane obroke i da se bave fizičkim aktivnostima rezultira brojnim koristima ne samo na planu zdravlja nego i na planu ekonomije i razvoja. [11]

1.2.3 Fizička neaktivnost

Fizička aktivnost (vežbanje) kao preventivno-terapijska mera je dozirano i kontrolisano bavljenje fizičkom aktivnošću, koje dovodi do pozitivnih efekata na telesnu težinu, količinu abdominalnih masti, hiperglikemiju, insulinsku rezistenciju, hipertenziju, dislipidemiju, na ukupno zdravstveno stanje i prevenciju kardiovaskularnih oboljenja, te se smatra jednom od najznačajnijih nefarmakoloških mera u prevenciji i tretmanu ovih promenljivih kardiovaskularnih faktora rizika. Posebno je značajno što se ovi faktori rizika sve češće sreću ne izolovano, već udruženi u okviru tzv. metaboličkog sindroma (MS, sindrom X, deadly quartet), koji se smatra značajnim rizikom za nastanak dijabetes melitusa, koronarne bolesti i šloga. Procenjuje se da u SAD oko 47 miliona ljudi boluje od ovog sindroma, tj oko 22% ukupnog stanovništva, dok je procena da u Velikoj Britaniji oko 25% stanovništva ispunjava dijagnostičke kriterijume za metabolički sindrom.
Na vodeću ulogu faktora spoljašnje sredine u etiopatogenezi MS ukazuje istraživanje koje je pokazalo da je metabolički sindrom tri puta češći u sedentarnih osoba, kao i da srednje teška fizička aktivnost smanjuje pojavu metaboličkog sindroma za 40%, a intenzivna za 87%. U tom smislu, promena načina života je osnova prevencije i lečenja MS, pri čemu je fizička aktivnost od posebnog značaja. [11]
Uprkos korisnim efektima fizičke aktivnosti i njene relativne dostupnosti svim osobama, procenjeno je da preko 60% svetske populacije nije dovoljno fiziki aktivno. Iako se broj osoba koje vode sedantarni način života smanjio u Sjedninjenim Državama sa 40% iz ranih sedamdesetih na 27% devedesetih godina, još uvek tri četvrtine stanovnika ove zemlje nema redovnu fizičku aktivnost. Starije osobe koje već imaju povišen rizik za nastanak KVB, su manje fizički aktivne nego mlađe i to češće žene.
U studiji Zdravstveno stanje, zdravstvene potrebe i korišćenje zdravstvene zaštite zapaženo je da oko polovine (47%) ispitanika nije zaposleno ili radi kod kuće, a da pri odlasku na posao pešači više od 15 minuta oko 45% osoba. Svoje slobodno vrema oko 63% osoba provodi na sedentaran način.
Prema podacima za 2006. godinu više od dve trećine odraslog stanovništva u Srbiji je fizički neaktivno (67,7%). Procenat odraslih stanovnika koji je vežbao više od tri puta nedeljno, tako da se zaduva ili oznoji, iznosio je 25,5%, što je značajno više nego 2000. godine kada je taj procenat bio 13,7%. [10]
Podaci istraživanja zdravlja stanovnika Srbije iz 2006. godine pokazuju da se fizička aktivnost odraslog stanovništva Srbije povećala u periodu od 2000. do 2006. godine za 12%.
Fizička aktivnost je značajan kriterijum za ocenu zdravlja, a fizička neaktivnost značajan faktor rizika za nastanak različitih bolesti. Prema podacima “Studije opterećenja bolestima i povredama u Srbiji”, fizička neaktivnost u značajnom procentu doprinosi ukupnim DALY-jima (engl. DALY – Disability Adjusted Life Years tj. godine života korigovane u odnosu na onesposobljenost) i to najviše za šlog (27,91%), a zatim za rak kolona i rektuma (25,96%), ishemijsku bolest srca (24,19%), rak dojke (15,13%) i dijabetes tipa 2 (8,34%) (tabela 9).
Fizička neaktivnost je odgovorna za 8,2% godina života izgubljenih zbog prevremenog umiranja (YLL-a) kod muškaraca i 11,8% YLL-a kod žena. [12]

Tabela 9. Doprinos fizičke neaktivnosti ukupnim DALY-jima

*Izvor podataka:Studija opterećenja bolestima i povredama u Srbiji,2003 [12]

Pedesetih godina postavljene su hipoteze da je nedovoljna fizička aktivnost faktor rizika za nastanak koronarne bolesti, ali su dokazi da je ona jedan od glavnih faktora rizika dobijeni tek devedesetih. Prospektivne epidemiološke studije su pokazale da sedentarni način života povećava rizik za sve uzroke smrti, pa i za KVB. Meta analiza 27 kohortnih studija ukazala je da je rizik od KVB kod osoba sa sedanternim načinom života dva puta veći nego kod fizički aktivnih osoba (pri tom su isključeni svi ostali faktori rizika).
Čak i najmanje promene u stilu života sa umerenom fizičkom aktivnošću u srednjem životnom dobu, smanjuju mortalitet od KVB. Fizička aktivnost ima direktni efekat na smanjenje srčanog ritma (smanjujući perifernu rezistenciju i povećavajući volumen krvi). [10]
Pored toga, fizička aktivnost ima i indirektni protektivni efekat, jer sprečava nastajanje prekomerne telesne težine, smanjuje krvni pritisak, popravlja lipoproteinski profil povećanjem HDL, a smanjenjem LDL holesterola, smanjuje nivo triglicerida, smanjuje nivo glukoze u serumu, podiže psihofizičku kondiciju i sposobnost odupiranja stresu.
Sve ove promene počinju da se javljaja nekoliko nedelja posle započinjanja redovne fizičke aktivnosti. Redovna fizička aktivnost je nezavisno povezana u dvostrukom redukovanju rizika od nastanka kardiovaskularnih bolesti. Rezultati nedavno obavljene prospektivne kohortne studije, sprovedene istovremeno u Francuskoj i Severnoj Irskoj, govore da fizička aktivnost lakog i umerenog stepena, ali ako se sprovodi regularno, inverzno je povezana sa nastankom infarkta miokarda.
Dokazano je da pacijeti koji su imali akutni infarkt miokarda, a kod kojih je nakon toga uključen program fizičkih vežbi, imaju smanjenu smrtnost za 20-25%, što govori o značaju fizičke aktivnosti u sekundarnoj prevenciji. Međutim, pored svakodnevne umerene fizičke aktivnosti potrebno je da takvi pacijenti izvrše i druge promene u načinu života kao što su prestanak pušenja i korišćenje pravilne ishrana. [10]
Potreban je razgovor sa svim pacijentima o njihovoj fizičkoj aktivnosti. Sve pacijente, pa čak i one koji imaju koronarno oboljenje, treba ohrabriti u pogledu redovnog vežbanja. Preporuke za fizičku aktivnost moraju da definišu intenzitet, trajanje i učestalost vežbi. Intenzitet fizičkih vežbi za zdrave osobe najbolje se definiše preko srčane frekvencije za vreme fizičkih vežbi i treba da iznosi 60-75% od prosečne maksimalne srčane frekencije za određeni uzrast osobe. Maksimalna srčana frekfencija se izračunava za svaku osobu posebno, tako što se od 220 oduzme broj godina života.
Maksimalna srćana frekfencija/min= 220- broj godina života
Ovakav srčani rad se postiže brzim hodanjem, trčanjem, vožnjom bicikla, plivanjem, aerobik vežbama, igranjem košarke, tenisa i sl.
Sadašnja preporuka se značajno razlikuje od one iz osamdesetih godina kada je dozvoljavano da srčana frekvencija za vreme fizičkih vežbi iznosi 90% od prosečne srčane frekfencije (tabela10). [10]

Tabela 10. Pogodna srčana frekfencija u odnosu na uzrast

Postoji više načina za kategorizaciju fizičke aktivnosti i neaktivnosti u odnosu na intenzitet ili potrošnju energije. [13] Tipovi fizičke aktivnosti:1. bez aktivnosti, 2. laka fizička aktivnost 3. umerena fizička aktivnost, 4.intenzivna fizička aktivnost.
Da bi se postigla zdravstvena korist od kretanja, većina smatra da je najefikasnija redovna fizička aktivnost umerenog intenziteta. Fizička aktivnost umerenog intenziteta je vrsta aktivnosti koja ubrzava rad srca i stvara osećaj toplote u telu i zadihanosti. Glavni izvori umerene fizičke aktivnosti uključuju uobičajene aktivnosti kao što su šetnja, vožnja bicikla, plivanje, kućni poslovi, rad u bašti, rekreativni sport i ples, dok intenzivna fizička aktivnost obuhvata bavljenje sportom(fudbal, košarka),džoging, aerobik, vožnju bicikla uzbrdo...
Svetska zdravstvena organizacija preporučuje za odrasle osobe 30 minuta umerene fizičke aktivnosti svakog dana. Ovo preporučeno vreme može da se podeli u kraće periode, ali ne kraće od 10 minuta. [13]

Ukoliko osoba koja je vodila sedentarni način života počne sa fizičkom aktivnošću, intezitet i dužina fizičke aktivnosti moraju u početku biti manji, da bi se kasnije postepeno povećavali. Preporuke za vežbe bolesnika sa klinički utvrđenom KVB moraju se zasnivati na kliničkom mišljenju i rezultatima testova opterećenja.
Uprkos opšte poznatoj činjenici o značaju fizičke aktivnosti, samo tri zemlje Evropske Unije (Finska, Holandija i Velika Britanija) imaju nacionalni, vladin program promocije fizički aktivnog načina života. Potrebno je na nacionalnom nivou sprovoditi masmedijske kampanje, organizovati edukativne seminare i sl. Potrebno je prilagoditi i infrastrukturu (npr. obezbediti ulice za bezbedno šetanje i stazu za bicikle), a ne samo ulagati u skupe sportske objekte. Na radnom mestu treba ohrabriti sve zaposlene da koriste isključivo stepenice,
a po mogućstvu i obezbediti prostor za kratku rekreaciju. Najvažnije je započeti fizičku aktivnost što ranije, u čemu svakako veliku ulogu ima i fizičko vaspitanje u školama. [10]

1.2.4 Prekomerna konzumacija alkohola

Pod prekomernom konzumacijom alkohola podrazumeva se unošenje više od 30 g etanola dnevno što iznosi više od 3 čašice rakije, 3 čaše vina ili 3 flaše piva. Odnos između upotrebe alkoholnih pića i kardiovaskularnih bolesti odavno je uočen. Dok male količine alkohola, manje od dva standardna pića (do 20 - 30 g etanola na dan), utiču na prevenciju koronarne bolesti, moždanog udara i ateroskleroze, dotle veće količine povećavaju krvni pritisak. [14]
Podaci o rasprostranjenosti alkoholizma u nasoj sredini nisu pouzdani. Ako se prihvate podaci većine svetskih statistika da u svetu oko 2-3% osoba prekomerno konzumira alkohol, postoji procena da je u bivšoj Jugoslaviji bilo oko 200-300 hiljada takvih osoba.
Studija o zdravstvenom stanju stanovnika Srbije pokazala je da oko 45% osoba ne konzumira alkohol, 44% to čini povremeno, a samo 3% svakodnevno. [10]
Efekti male količine alkohola: Redukcija koronarne bolesti u osoba koje unose male količine alkoholnih pića reflektuje efekat alkohola na poboljšanje lipidnog profila putem povećanja nivoa HDL, redukcija faktora koji podstiču trombozu i poboljšanje insulinske senzitivnosti.
U jednoj velikoj američkoj studiji kardiovaskularni mortalitet je snižen za 30 do 40% među osobama koje uzimaju jedno ili dva pića dnevno u odnosu na apstinente, sa najnižim mortalitetom u grupi sa unosom jednog alkoholnog pića. Noviji podaci takođe prikazuju snižen rizik za ishemijski, ali ne i hemoragični moždani udar u osoba sa stalnim unosom male količine alkohola. Ipak, eksperti SZO nikada nisu preporučili konzumiranje alkohola u preventivne svrhe, zbog nedovoljno jasne povezanosti kardiovaskularnih bolesti i konzumacije alkohola i zbog njegovog poznatog negativnog efekta na zdravlje i socijalne odnose. [14]
Efekti veće količine alkohola: Akutna upotreba alkohola dovodi do sniženja krvnog pritiska usled smanjenja kontraktilnosti miokarda i periferne vazodilatacije sa rezultujućim blagim sniženjem krvnog pritiska i kompenzatornim povećanjem minutnog volumena srca.
Hronična umerena ili velika upotreba alkohola dovodi do povećanja arterijskog krvnog pritiska. Procenjeno je da je preterano konzumiranje alkohola odgovorno za blago i umereno povišen krvni pritisak u oko 10% pacijenta sa hipertenzijom. Čak postoji linearni odnos između količine unesenog alkohola, nivoa krvnog pritiska i prevalence hipertenzije u populacijama.
Unos 3 ili više alkoholnih pića na dan dovodi do dozno-zavisnog povećanja krvnog pritiska, koji se vraća u normalu posle nekoliko nedelja apstinencije.Visok nivo unosa alkohola je udružen sa visokim rizikom od moždanog udara, te razvojem etilične dilatacione kardiomiopatije i malignih aritmija. Osobe koje konzumiraju veće količine alkohola imaju veći rizik za saobraćajni traumatizam, samoubistva, cirozu jetre, pankreatitis. Prekomerna konzumacija alkohola je povezana sa pušenjem, gojaznošću i lošijim socioekonomskim uslovima.
U prospektivnoj studiji na 7735 muškaraca srednje životne dobi u 24 britanska grada koji su praćeni prosečno 13.5 godina je nađeno da teški alkoholičari (kriterijum da konzumiraju više od 6 standarnih pića ili više od 90 ml etanola na dan) imaju signifikantno povišen rizik za moždani udar već posle 8 godina praćenja. Moždani udar je najviše bio povezan sa povišenim krvnim pritiskom zbog povećanog unosa alkohola. [14]
U komparaciji sa povremenim konzumiranjem alkohola apstinenti od alkohola i bivši alkoholičari imaju povišen rizik za moždani udar čak i kad se izvrši stratifikacija za starost, životni stil i ranije kardiovaskularne bolesti. U ovoj studiji nije bilo ubedljivih dokaza da mali ili umeren stalni unos alkohola povećava rizik od šloga u poređenju sa povremenim konzumiranjem alkohola.
Komparativnom analizom takozvanih vikend-alkoholičara i regularnih alkoholičara koji uzimaju 1 do 2 pića i umerenih alkoholičara (3 do 6 pića) nije pokazana signifikantna razlika u riziku od moždanog udara u poređenju sa povremenim alkoholičarima.
Hronično konzumiranje veće količine alkohola izaziva poseban entitet etiličnu ili alkoholnu dilatacionu kardiomiopatiju, čiji simptomi variraju od neobjašnjenih tahiaritmija do kongestivne srčane insuficijencije sa dilatacijom svih srčanih šupljina sa smanjenom kontraktilnošću miokarda i pojavom prizidnih trombova.
U velikoj studiji, na 1595 zdravih muškaraca koji konzumiraju više od 120 ml alkohola na dan nađeno je signifikantno povećanje enzima gama-glutamil-transferaze koja je u direktnoj vezi sa povećanjem insulinske rezistencije i povećanja hipertenzije. [14]
Na nivou populacije teško je dati preporuke koji je bezbedni limit u konzumaciji alkohola. Na nivou pojedinca, može se smatrati da dnevni unos 10-30 g etanola za muškarce ne predstavljaja faktor rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti. Za žene, zbog njihovog manjeg indeksa telesne mase kao i zbog mogućeg nešto drugačijeg metabolizma alkohola u jetri, dozvoljena dnevna količina je niža i iznosi 10-20 g.
Pri savetovalištima za dijetetiku, koji se u Srbiji nalaze u skoro svim zavodima za zaštitu zdravlja, dobijaju se i informacije i o dejstvu alkohola. U celoj Srbiji, pri centrima za socijalni rad postoje edukovane osobe koje mogu da pomognu pri odvikavanju. U Beogradu postoje savetovalištva pri Zavodu za bolesti zavisnosti. Takođe, u Institutu za mentalno zdravlje postoje četiri jedinice za lečenje alkoholičara.
Još važnije je što u ovoj ustanovi postoji savetovalište kome može da se obrati porodica, prijatelji sa posla ili drugovi da bi motivisali neku osobu za lečenje. Savetovalište radi na principu motivacione grupe pacijent/porodica. [10]

1.2.5 Psihosocijalni faktori

Psihosocijalni faktori doprinose porastu rizika razvoja i pogoršavaju prognozu postojećih kardiovaskularnih događaja:
• Socioekonomski status – nizak životni standard, uključujući i nizak nivo obrazovanja i male prihode, smanjuju sposobnost menjanja navika života;
• Socijalna izolacija – osobe koje žive same sklonije su nezdravom načinu života;
• Negativne emocije – depresija, anksioznost i neprijateljski stav smanjuju mogućnost promena navika života;
• Stres - stres i uznemirenost su ključni faktori koji utiču na pojavu kardiovaskularnih bolesti. Ljudi koji smanje nivo stresa i drže ga pod kontrolom imaju 60 odsto manje
šansi da imaju srčani ili moždani udar u odnosu na ljude koji su stalno zabrinuti. Stres na poslu i kod kuće otežava usvajanje i pridržavanje zdravog načina života. [15]

ZAKLJUCAK

U cilju redukcije mortaliteta i morbiditeta od kardiovaskularnih bolesti neophodno je:
• Podići nivo svesti stanovništva o bihevioralnim faktorima rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti, jer su bihevioralni faktori uslovljeni ponašanjem ljudi, odnosno na njih se može uticati;
• Uticati na ponašanje stanovništva u što ranijem životnom dobu jer je to od vitalnog značaja za kasniji razvoj zdravog ponašanja;
• Inicirati, stimulisati i podržavati promotivno-preventivne aktivnosti u školama, radnim sredinama, lokalnim zajednicama, industriji, trgovini, sredstvima masovnih komunikacija - kroz zajedničke aktivnosti zdravstvene službe i drugih sektora van zdravstva. [20]

LITERATURA

[1] Teodorović J. i saradnici. Bolesti kardiovaskularnog sistema. Interne bolesti sa negom. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. Beograd.2000; 47
[2] Stefanović S. i saradnici. Bolesti kardiovaskularnog sistema. Intena medicina. Medicinska knjiga. Beograd-Zagreb.1988; 453- 454.
[3] Jakovljević Đ, Grujić V. i saradnici. Kardiovaskularne bolesti. Socijalna medicina. Medicinski fakultet u Novom Sadu.1995; 147-148, 193-194.
[4] WHF, Cardiovascular Healt, Global facts & map.
Dostupno na: www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/
[5] Institut za javno zdravlje Vojvodine. Zdravstveno stanje stanovništva Vojvodine 2007.godine. Dostupno na:
www.izjzv.org.rs/PDF/Zdravstveno_stanje_Vojvodina_2007.pdf i
zdravstveno stanje stanovništva Novog Sada 2007.godine.Dostupno na:
www.izjzv.org.rs/PDF/Zdravstveno_stanje_Novi_Sad_2007.pdf
[6] Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. Nacionalni program prevencije, lečenja i kontrole kardovaskularnih bolesti u Republici Srbiji do 2020.godine. Beograd, 2010.
[7] Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years'
observations on male British doctors. BMJ 2004; 328(7455):1519.
[8] Svetska zdravstvena organizacija. Zeleni dokument. Na putu ka Evropi bez duvanskog dima: strateške opcije na nivou EU. 2007;
[9] Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. Strategija kontrole duvana Republike Srbije. Beograd; 2002.
[10] Primarna prevencija ishemijske bolesti srca.Udruženje kardiologa Srbije. Dostupno na: www.uksrb.org/pdf/PrevencijaIshemijskeBolestiSrca-poglavlje6.pdf
[11] Maja Nikolić. Procena ishrane, gojaznost u Srbiji, posledice nepravilne ishrane,fizička aktivnost .
Dostupno na: www.stetoskop.info
[12] Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. Strategija za prevenciju i kontrolu hroničnih nezaraznih bolesti u Republici Srbiji. Beograd, 2006.
[13] Institut za javno zdravlje Vojvodine. 10 činjenica o fizičkoj aktivnosti. Fizička aktivnost za sve. Dostupno na:
http://www.izjzv.org.rs/Fizicka_aktivnost_2009.html
[14] Upotreba alkoholnih pića i kardiovaskularne bolesti. Timočki medicinski glasnik. Godina 2004 ,Volumen 29, Broj 4
[15] Jevtić M, Nićiforović Šurković O, Popović M, Šeguljev Z. Priručnik za patronažne sestre za preventivni rad sa odraslim stanovništvom. Institut za javno zdravlje Vojvodine, Novi Sad. 2009.
[16] Anketa „Otvorena vrata“, Centar za promociju zdravlja i Centar za higijenu i humanu ekologiju, Institut za javno zdravlje Vojvodine. Novi Sad; 2008
[17] Institut za javno zdravlje „Dr Milan Jovanović Batut“, Zdravstveno-statistički godišnjak Republike Srbije 2007. Beograd, 2006; 352-354.
[18] Borović P, Vojvodić N. Pušenje i kardiovaskularna oboljenja; S. Nedeljković, V. Kanjuh, M. Vukotić: Kardiologija, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Interdisciplinarna katedra kardiologije, Zavod za izdavačku delatnost, Beograd,1994; 209-217.
[19] Bukelić J. Alkohol i alkoholizam-kardiovaskularne i druge lezije; S. Nedeljković, V. Kanjuh, M. Vukotić: Kardiologija, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Interdisciplinarna katedra kardiologije, Zavod za izdavačku delatnost, Beograd,1994;225-238.
[20] Grujić V, Jakovljević Đ. Zdravlje u ritmu srca. Medicinski pregled, 1992; 97-100.

PROČITAJ / PREUZMI I DRUGE SEMINARSKE RADOVE IZ OBLASTI:

ASTRONOMIJA | BANKARSTVO I MONETARNA EKONOMIJA | BIOLOGIJA | EKONOMIJA | ELEKTRONIKA | ELEKTRONSKO POSLOVANJE | EKOLOGIJA - EKOLOŠKI MENADŽMENT | FILOZOFIJA | FINANSIJE |  FINANSIJSKA TRŽIŠTA I BERZANSKI    MENADŽMENT | FINANSIJSKI MENADŽMENT | FISKALNA EKONOMIJA | FIZIKA | GEOGRAFIJA | INFORMACIONI SISTEMI | INFORMATIKA | INTERNET - WEB | ISTORIJA | JAVNE FINANSIJE | KOMUNIKOLOGIJA - KOMUNIKACIJE | KRIMINOLOGIJA | KNJIŽEVNOST I JEZIK | LOGISTIKA | LOGOPEDIJA | LJUDSKI RESURSI | MAKROEKONOMIJA | MARKETING | MATEMATIKA | MEDICINA | MEDJUNARODNA EKONOMIJA | MENADŽMENT | MIKROEKONOMIJA | MULTIMEDIJA | ODNOSI SA JAVNOŠĆU |  OPERATIVNI I STRATEGIJSKI    MENADŽMENT | OSNOVI MENADŽMENTA | OSNOVI EKONOMIJE | OSIGURANJE | PARAPSIHOLOGIJA | PEDAGOGIJA | POLITIČKE NAUKE | POLJOPRIVREDA | POSLOVNA EKONOMIJA | POSLOVNA ETIKA | PRAVO | PRAVO EVROPSKE UNIJE | PREDUZETNIŠTVO | PRIVREDNI SISTEMI | PROIZVODNI I USLUŽNI MENADŽMENT | PROGRAMIRANJE | PSIHOLOGIJA | PSIHIJATRIJA / PSIHOPATOLOGIJA | RAČUNOVODSTVO | RELIGIJA | SOCIOLOGIJA |  SPOLJNOTRGOVINSKO I DEVIZNO POSLOVANJE | SPORT - MENADŽMENT U SPORTU | STATISTIKA | TEHNOLOŠKI SISTEMI | TURIZMOLOGIJA | UPRAVLJANJE KVALITETOM | UPRAVLJANJE PROMENAMA | VETERINA | ŽURNALISTIKA - NOVINARSTVO

 preuzmi seminarski rad u wordu » » »

Besplatni Seminarski Radovi