OSTALI SEMINARSKI RADOVI
IZ MEDICINE |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
AKUTNA LEUKEMIJA
DEFINICIJA AKUTNE LEUKEMIJE
Akutna leukemija predstavlja sindrom klonalnih malignih bolesti matičnih ćelija hematopoeze. Ukoliko se ne liječi, bolest završava smrtno zbog smanjene funkcije normalne hematopoeze unutar 3-6 mjeseci. Incidenca akutnih leukemija je 3 do 5 oboljelih godišnje na 100 000 stanovnika. Najčeši su maligni tumori dječije dobi. U odrasloj dobi podjednako obolijevaju i muškarci i žene.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA
Leukemija
nastaje zbog poremećaja genoma matične ćelije hematopoeze. Diobom
te ćelije nastaju nove ćelije, koje imaju istovjetne biološke karakteristike
prve ćelije. Klonalna populacija pokazuje prednost u rastu i potiskuje
zdravu populaciju hematopoeznih ćelija. Manje vrijedne leukemijske matične
ćelije pokazuju poremećaj sazrijevanja. Proces sazrijevanja leukemijskog
klona ne prati sinhronizovano proces proliferacije kao u normalnoj hematopoezi.
Ćelije leukemijskog klona nikad ne sazrijevaju, nego zaostaju na razini
blasta ili promijelocita. Istraživanja su potvrdila mehanizam autonomnog
rasta leukemijskog klona, kao i da ne postoji mehanizam negativne povratne
sprege i da se nikada ne uspostavlja dinamička ravnoteža. Kada je tako
nastala klonalna populacija ćelija dovoljno velika, uzrokovaće klinički
prepoznatljivu bolest. Danas, se maligna transformacija matičnih hematopoeznih
ćelija povezuje sa poremećajem u funkciji normalnih gena, koji kontrolišu
s jedne strane proliferaciju ćelija ili, s druge strane programiranu ćelijsku
smrt. Rizik za nastanak akutnih leukemija povećavaju određene hromozomske
promjene (Downov, Klinefelterov,
Patau sindrom), nasljedne bolesti sa povećanom fragilnošću hromozoma (Fanconijeva
anemija), retrovirusi kao humani T- ćelijski limfotropni virus (HTLV-I),
izlaganje jonizirajućem zračenju, benzenu i njegovim derivatima, kao i
primjena određenih citostatika u liječenju drugih malignih
tumora (alkilirajućih tvari).
KLINIČKA SLIKA
Glavna odlika svih akutnih leukemija bez obzira na njihovu vrstu je izražena
pancitopenija, koja uslovljava anemiju (nedostatak eritrocita),
sklonost ka infekcijama (nedostatak granulocita-neutropenija) i sklonost
ka krvarenju (nedostatak trombocita-trombocitopenija). Ukupan broj leukocita
može biti značajno povišen, normalan ili čak snižen.
Drugu grupu kliničkih simptoma i znakova, koji mogu donekle biti specifični
za pojedine oblike akutnih leukemija izazivaju lokalizacije leukemijskih
ćelija u raznim organima. U velikog broja bolesnika postoji umjereno povećanje
jetre i slezene, a kod djece su obično povećane
limfne žlijezde (ALL). Maligni tok leukemija zavisi od tipa i oblika leukemije,
životnog doba bolesnika, od broja leukocita prije započinjanja terapije,
idr.
KLASIFIKACIJA LEUKEMIJA
Leukemije se s obzirom na tok bolesti i prognozu mogu podijeliti na:
akutne leukemije i hronične
leukemije. Druga podjela je prema tipu krvnih ćelija, koje su
zahvaćene malignom transformacijom i dijeli ih na: granulocitne (mijeloblastne),
limfocitne (limfoblastne) i monocitne (monoblastne).
Citomorfološka klasifikacija, koja je predložena davne 1976. godine i
revidirana i dopunjena 1985. godine od strane francuskih, američkih i
britanskih hematologa i citomorfologa je i danas u upotrebi i poznata
je kao FAB klasifikacija. Bazirana je na morfološkim osobinama ćelija
u perifernoj krvi i koštanoj srži i citohemijskim osobinama blasta. Omogućava
razlikovanje akutnih mijeloblastnih leukemija (AML) od akutnih limfoblastnih
leukemija (ALL), tako što AML dijeli u 9 podtipova (M0 – M7), dok su ALL
podijeljene u 3 podtipa (L1, L2 i L3). Ova podjela ima izuzetan značaj
u praksi, jer omogućava postavljanja tačne dijagnoze od koje zavisi terapija
i prognoza bolesti.
AKUTNA MIJELOBLASTNA LEUKEMIJA-AML
To je leukemija kod koje su glavne ćelije u koštanoj srži i perifernoj krvi leukemijski mijeloblasti. Dijeli se u nekoliko grupa prema pravcu njihovog diferenciranja ka određenoj leukocitnoj lozi i stepenu ćelijske zrelosti.
AML-MO (AML- MINIMALNO DIFERENCIRANA)
Radi se o akutnoj nezreloj leukemiji, kod koje se blasti ne mogu diferencirati ni morfološki niti citohemijski. Ne posjeduju morfološka obilježja mijeloidne loze. Imaju bazofilnu citoplazmu, koja je agranularna. Jedro je okruglo, rastrsitog hromatina, te obično posjeduje nekoliko jedaraca. Za ovaj tip leukemije je karakteristično da su citohemijske metode negativne.
AML-M1 (AML- BEZ SAZRIJEVANJA)
Sastoji se od slabo diferenciranih blasta (mijeloblasta) veličine 12-22 μm, mada postoje i mali mikromijeloblasti. Citoplazma je obilna sa rijetkim azurofilnim granulama. Ponekad se mogu naći i Auerovi štapići. Jedro je okruglog ili ovalnog oblika, rastresitog hromatina sa nekoliko jedaraca. Citohemijska ispitivanja na peroksidazu su u oko 65% mijeloblasta slabo pozitivna.
AML-M2 (AML- SA SAZRIJEVANJEM)
Kod ovog tipa leukemije je proces sazrijevanja ćelija stigao do stadija promijelocita, a u nekih ćelija i do zrelijih oblika granulocitne loze. Promijelociti imaju bazofilnu citoplazmu u kojoj se nalaze sitne azurofilne granule difuzno raspoređene, a mogu se naći i Auerovi štapići. Jedro je okruglo i blago udubljeno na jednoj strani. Hromatin je gušći, nego kod mijeloblasta, a jedrca su jasno odvojena od hromatina u jedru. Citohemijska rea kcija na peroksidazu (POX) je pozitivna, dok je slabo pozitivna ili negativna na PAS.
AML-M3 (APL- AKUTNA PROMIJELOCITNA LEUKEMIJA)
Karakterišu je ćelije, koje podsjećaju na promijelocite. U citoplazmi se nalaze brojne, velike, grube azurofilne granule svijetlocrvene ili tamnocrvene boje. Neke ćelije u svojoj citoplazmi sadrže snopove tankih štapića, koji podsjećaju na Auerove štapiće. Jedro varira s obzirom na veličinu i oblik, ali je najčešće bilobularnog ili uniformnog izgleda. Citohemijska rekcija na POX je izrazito pozitivna.
AML- M4 (AMMOL- AKUTNA MIJELOMONOCITNA LEUKEMIJA)
Ovaj tip leukemije se sastoji od malignih ćelija, koje pokazuju karakteristike prethodnih nezrelih ćelija i granulocitne i monocitne loze. U koštanoj srži pored mijeloblasta i promijelocita nalaze se i blasti poznati kao mijelomonoblasti. To su velike ćelije sa obilnom citoplazmom sivkasto plave boje u kojoj mogu da se nalaze sitne azurofilne granule. Jedro je veliko, ovalno, udubljeno, te ima režnjevit izgled. Hromatin je rastresut i vide se jedarca. Citohemijske reakcije na PAS i POX su difuzno slabo pozitivne, dok je rekcija na alfa- naftil- acetat- esterazu izrazito pozitivna. Ova reakcija služi za odvajanje mijelomonoblasta i monoblasta od mijeloblasta, koji daju vrlo slabu reakciju na ovaj enzim.
AML- M5 (AMOL- AKUTNA MONOCITNA LEUKEMIJA)
Pojavljuje se u dva različita oblika.
AML- M5A (AKUTNA MONOBLASTIČNA LEUKEMIJA) predstavlja
nezreliji tip, kojeg karakterišu monoblasti, slabo diferencirane ćelije
sa niskim odnosom jedra i citoplazme, vrlo rijetkim granulama i ponekom
vakuolom u citoplazmi. Ćelije mogu biti velike i do 30 μm, jedro je okruglo
do ovalno sa nježnim hromatinom i sadrži 1-2 dobro vidljiva jedarca. Auerovi
štapići su rijetko prisutni.
AML- M5B je zreliji oblik, kjeg odlikuju ćelije nalik
na promonocite ili monocite. Ćelije su nešto manje od monoblasta, a jezgre
su konvolutnog oblika. Citoplazma je sivkastoplava i povremeno sadrži
fine azurofilne granule poput prašine. Reakcija na acetat- esterazu je
izrazito pozitivna i inhibira se dodatkom Na-fluorida.
AML- M6 (AKUTNA ERITROLEUKEMIJA)
Kod ovog tipa leukemije postoji patološko bujanje i granulocitne i eritrocitne loze. Obično počinje kao patološko bujanje eritrocitne loze, da bi pred kraj svog toka imala oblik akutne granilocitne leukemije (mijeloblastne ili mijelomonocitne). Eritroblasti pokazuju brojne nepravilnosti. Mogu biti megaloblastoidnog izgleda, sa izrazitim asinhronizmom jedra i citoplazme. Jedro ima rastresit hromatin, čak i kod zrelih oblika i sadrži dva ili više jedaraca. Pokazuje difuzno pozitivnu PAS reakciju. U koštanoj srži se uz eritroblaste ( mora ih biti više od 30% da se postavi dijagnoza) nađu i mijeloblasti i monoblasti.
AML- M7 (AKUTNA MEGAKARIOCITNA LEUKEMIJA)
Karakterišu je slabo diferencirane ćelije megakariocitne loze. Morfološki ih je nemoguće razlikovati od mijeloblasta. Za dijagnosticiranje ove AML neophodne su metode imunohemije i imunofenotipizacije, koje dokazuju prisustvo megakariocitnog markera CD24b na leukemijskim blastima.
AML- M8 (AKUTNA BAZOFILNA LEUKEMIJA / AKUTNA MASTOCITNA LEUKEMIJA)
U koštanoj srži se nalaze nezrele bazofilne (mastocitne) ćelije. Međutim, iako mastociti potiču od mijeloične linije ćelija, postoje razlike između mijeloičnih bazofilnih ćelija i mastocitnih ćelija. U citoplazmi bazofilnih blasta nalaze se karakteristična bazofilna zrnca. Blasti su pozitivni na toluidin, a često i na PAS, dok su na POX negativni.
AKUTNA LIMFOBLASTNA LEUKEMIJA - ALL
Ovo je leukemija, kod koje postoji maligna proliferacija limfoblasta.
Jedna od njenih specifičnosti, je i da se kod nekih njenih oblika simptomi
ne pojavljuju čak ni u poodmaklom stadijumu bolesti. Dijeli se u tri citomorfološka
tipa.
ALL- L1
Za ovaj tip ALL je karakteristično da su limfoblasti mali i homogeni u
pogledu morfološkog izgleda. Prečnik im je manji od 12 μm. Citoplazma
je bazofilna i čini uski, skoro neprimjetni pojas oko jedra. Jedro je
okruglo sa rastresitim hromatinom, bez jedaraca ili su ona slabo vidljiva.
Javlja se u dječijoj dobi i ima bolju prognozu u odnosu na tipove L2 i
L3.
ALL- L2
Sreće se u odrasloj dobi, a limfoblasti pokazuju heterogenu morfološku
sliku. Mogu biti veliki tzv. makroblasti ( koji su 2 do 2,5 puta veći
od blasta L1 tipa). Jedro ima rastresitiji hromatin, koji je često kondenzovan
na rubovima, pa izgleda kao da su rubovi zadebljani. Jedarce se dobro
vidi. Odnos jedra i citoplazme je manji. Ovi blasti imaju grudvičastu
podjelu glikogena, koji se dokazuje PAS reakcijom.
ALL- L3
Ovo je najrjeđi tip ALL i zapaža se tek u oko 3% svih ALL-a. Čine ga limfoblasti
poznati i kao imunoblasti. Radi se o velikim ćelijama, koje pripadaju
T i B limfocitima. Prečnik im je veći od 15 μm. Jedro je okruglo ili ovalno
sa rastresitim hromatinom i jedarca se jasno vide. Od svih limfoblasta
ovi imaju najobilniju citoplazmu, koja je izrazito bazofilna i sadrži
veliki broj vakuola. Glavna odlika ovog tipa leukemije je izrazita pozitivnost
PAS reakcije.
HEMATOLOŠKE LABORATORIJSKE ANALIZE
U DIJAGNOSTICI AKUTNIH LEUKEMIJA
Kako u bolesnika sa akutnom leukemijom ne postoji karakterističan klinički
simptom, koji je patognomičan za bolest, pravovremena obrada svih sumnjivih
slučajeva je od izuzetnog značaja. Prvi i osnovni korak je uraditi DKS
(diferencijalnu krvnu
sliku) na hematološkom analizatoru ( u hematološkom laboratoriju,
Kliničke hemije i biohemije, KCUS, to je Cell Dyn 3700 firme Abbott ).Ukoliko
ovaj nalaz pokaže bilo kakvo odstupanje od normalne krvne
slike ( smanjen ili povišen broj ćelija pojedinih krvnih loza, pojavu
mlađih nezrelih i patoloških oblika itd.) indicirana je slijedeća laboratorijska
pretraga a to je razmaz periferne krvi obojen metodom MGG (May-Grunwald-
Giemsa), koji se analizira pod većim povećanjem mikroskopa (100 puta)
pomoću imerzionog ulja. Ukoliko se nađu blasti u razmazu periferne krvi,
neophodna je njihova identifikacija u smislu kojoj liniji pripadaju. Zato
se radi aspiraciona punkcija koštane srži, da bi se dobio matrijal za
mijelogram (razmaz koštane srži, boji se na isti način kao i razmaz periferne
krvi, metodom MGG) i za citohemijska ispitivanja koštane srži (to su citohemijska
bojenja razmaza koštane srži, koja čine vidljivim specifične enzime ili
druge tvari u ćelijama, a koja se obojena metodom MGG ne mogu vidjeti).
Citohemijska ispitivanja mogu da se vrše i na razmazima periferne krvi
ali samo u slučaju velikog broja leukocita, i nije uobičajeno u praksi.
Uzorak koštane srži se dobiva aspiracionom punkcijom kostiju i to obično
grudne i zdjelične kosti, a rjeđe pršljenova (izvode je ljekari, spec.
hematologije). Da bi se znalo da je punkcija bila uspješna, u aspiratu
se moraju naći «čupice» koštane srži, masti i periferna krv, što se vidi
golim okom. Punktat koštane srži se stavlja na satno staklo i dodaje sa
1 kap Na- citrata (antikoagulansa) i lagano se izmješa, a potom se prave
razmazi koštane srži i nose u hem. laboratorij na dalju obradu. Danas,
u hematološkom laboratoriju, Kliničke hemije i biohemije, KCUS ova metoda
je modifikovana, tako da se kao antikoagulans koristi K3EDTA. Nakon izvršene
punkcije koštane srži na Klinici za hematologiju, aspirat koštane srži
se stavlja u vakutajner epruvetu, koja sadrži K3EDTA i transportuje u
hematološki laboratorij. Tu se sadržaj epruvete prenosi na satno staklo
i propipetom se stavlja po jedna kap na 1/3 predmetnih stakalaca, vodeći
računa da se uzmu tzv. čupice koštane srži i prave se razmazi (10-15).
Lijevom rukom između palca i kažiprsta uhvati se predmetno staklo za slobodnu
krajnju trećinu. Desnom rukom se uzme brušeno staklo, stavi se brušenom
ivicom na predmetno staklo ispred kapi krvi i pod uglom od 30-45 stepeni.
Brušeno staklo se zatim privuče prema kapi sve dok je ne dodirne i sačeka
se dok se kap ne razlije duž ivice. Tada se brušeno staklo uz određani
pritisak povuče naprijed preko predmetnog stakla. Pri tom se kap razlije
u vidu tankog sloja. Razvlačenje kapi treba izvršiti u jednom potezu bez
zadržavanja. Nakon što se razmazi koštane osuše na zraku, obično se 3
boje za mijelogram, a ostali za citohemijska bojenja.
CITOHEMIJSKA ISPITIVANJA KOŠTANE SRŽI
To su citohemijska bojenja razmaza koštane srži, koja čine vidljivim
specifične enzime ili druge tvari u ćelijama. Dijele se na neenzimatske
i enzimatske citohemijske pretrage. One omogućavaju utvrđivanje,
kjoj otkriveni blasti pripadaju, a time i dijagnosticranje tipa akutne
leukemije. Najčešće se koriste tri standardne metode bojenja u rutinskoj
praksi: PAS, POX i ESTERAZA.
PAS ( dokazivanje glikogena u krvnim ćelijama)
preuzmi
seminarski rad u wordu » » »
