OSTALI SEMINARSKI RADOVI
IZ MEDICINE |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
LEKOVI U TERAPIJI PARKINSONOVE BOLESTI
Poremecaji pokreta se povezuju sa bolestima bazalnih ganglija u velikom mozgu. Bolesti bazalnih ganglija se manifestuju: ili kao siromastvo motorike sa rigiditetom misica (akinietsko rigidski sindrom ), ili kao pojava nevoljnih pokreta (diskinezija). U akinetsko-rigidne sindrome spadaju parkinsonova bolest i parkinsonizam, a u diskinezije tremor, horeja, distonija i tikovi.Idiopatski (primarni) parkinsonizam je poznat pod nazivom Parkinsonova bolest. Simptomatski (sekundarni) parkinsonizam moze nastati posle encefalitisa, moze biti izazvan raznim otrovima ili lekovima.
Dijagnoza parkinsonizma obuhvata trijas: bradikinezije, rigiditeti staticki tremor.
NEUROHEMIJSKA OSNOVA PARKINSONIZMA
Osnovno ostecenje u parkinsonizmu je progresivna degeneracija dopaminegickih
neurona u pars compacta supstantiae nigrae. Zbog ovoga nastaje lezija
nigrostrijatnih projekcija i nedostatak dopamina u nivou strijatuma.
Potrebno je da bar 70-80% nigrostrijatno dopaminegickog sistema bude izbaceno
iz funkcije dok se ne ispolje prvi znaci parkinsonizma.U mozgu parkinsonicara
je snizena koncentracija noradrenalina za 40-70%.Najverovatniji razlog
za ovo je gubitak neurona u lokus coeruleus.
Uz sve ovo holinergicka inervacija je prakticno intaktna. Nadjena razlika
u integritetu izmedju dopaminergickih i holinergickih mehanizama je osnova
svatanja da u parkinsonizmu slabi tonicki inhibitorni uticaj nigrostrijatnih
dopaminergickih projekcija na strijatne holinergicke neurone, usled cega
se razvije njihova funkcionalna hiperaktivnost, a ova je uzrok karakteristicnih
poremecaja pokreta u parkinsonizmu.
Starenje i parkinsonizam.-Sa starenjem nastaje postepeno snizenje nivoa dopamina u strijatumu, sa smanjenjem za 5-8% u svakoj deceniji zivota posle 20 godina.Ovo znaci da se kod vecine osoba starijih od 65 godina kolicina dopamina u strijatumu smanjuje na polovinu vrednosti koja postoji pri rodjenju. Proces starenja je normalno pracen gubitkom dopaminergickih neurona u pars compacta supstantiae nigrae.
Faktori spoljne sredine i eksperimentalni parkinsonizam.- Vec dugo vremena je poznato da razna hemijska jedinjenja i otrovi iz spolj. sredine ukljucujuci tu i lekove mogu da prouzrokuju klinicke simptome parkinsonizma: u ova jedinjenja spadaju mangan,ugljen monoksid, ugljen disulfid, lekovi koji prazne depoe dopamina, antipsihoticki blokatori D2 receptora, 6-hidroksi dopamin i drugo.
Funkcionalne posledice nedostatka dopamina u strijatumu-Kao
i u svakom denervisanom tkivu tako se i u strijatumu posle izumiranja
dopaminergickih neurona odigravaju sledece promene:
-pojacanje aktivnosti preostalih presinaptickih nigrostrijatnih vlakana
-nastajanje preosetljivosti denervaciskog tipa na posinaptickim dopaminskim
receptorima.Preciznije receno zbog smanjene agonisticke aktivnosti dopamina
nastaje ushodna regulacija dopaminskih receptora,posebno D2 dopaminskog
receptora.
FARMAKOTERAPIJSKI PRISTUP
Osnovni farmakoterapijski pristup lecenju ove bolesti sastoji se u primeni:
—lekovi koji ponovo uspostavljaju dopaminergicku inhibitorbu kontrolu
—lekovi koji koce pojacanu ekscitaciju centralnih holinergickih
neurona.
Najvazniji lekovi u terapiji parkinsonizma su:
-levo-dopa,
-levo-dopa + benzerazid,
-levo-dopa + karbidopa,
-antiholinergicki lekovi,
-amantadin,
-bromokriptin,
-perigolid,
-selegilin.
LEVO-DOPA
Levo-DOPA, kao aminokiselina i prekursor dopamina, prodire u mozak,
gde se metabolizuje u aktivni dopamin.
Mehanizam delovanja.-dopamin aktivira dopaminergicki sistem delujuci na
dopaminske receptore:D1 i D2. Receptori D1 tipa lokalizovani su u zona
compacta supstantiae nigrae, zatim u presinaptickim strijatnim aksonima
koji polaze iz kortikalnih neurona i dopaminergickih celija u supstantiae
nigrae, a receptori D2 lokalizovani su postsinapticki na strijatalnim
neuronima i presinapticki na aksonima u supstantiae nigrae.
Povoljno antiparkinsonovsko delovanje oslobodjenog dopamina najverovatnije
zavisi od stimulacije D2.
Farmakokinetika.-l-dopa se brzo reapsorbuje iz tankog creva. Vec 1-2 casa
postizu se maksimalne koncentracije u krvi.Poluvreme zadrzavanja leka
iznosi 1-3 casa.Samo mali procenat primenjene doze svega 1-3 procenata
ulazi u mozak gde se dalje dekarboksilise u dopamin, sto je inace cilj
terapije. Najveci deo primenjene doze se dekarboksilise u dopamin u perifernoj
cirkulaciji,GIT-u, a ovako stvoreni dopamin ne prolazi kroz hematoencefalnu
barijeru. upravo je to razlog da se l-dopa u terapji mora upottrebljavati
samo u velikim dozama, ako se primenjuje sama.
KLINICKA PRIMENA
L-DOPA se daje oralno,pocetna doza iznosi 1gr. , a zatim se postepeno povecava do najvise 5gr. dnevno. Za postizanje terapijskih efekata porebo je visenedeljno lecenje. Najbolji rezultati postizu se u prvim godinama lecenja, kasnije se javljaju nezeljeni efekti u takvom stepenu gde se dnevne doze moraju smanjivati. u pocetku lecenja povecava se kolicina dopamina u strijatumu, sto se manifestuje povoljnim terapijskim efektima. Medjutim, posle duzeg vremena povecane kolicine dopamina prouzrokuje desenzibilizaciju dopaminskih receptora najverovatnije sa smajivanjem njihovog broja. U praksi se ove fluktuacije terapijskog efekta manifestuju kao fenomen ukljuceno-iskljuceno. U periodima iskljuceno nastaje znacajna akinezija koja traje nekoliko casova, da bi posle toga u periodima ukljuceno nastalo zn acajno poboljsanje motaliteta, ali ponekad sa znacajnom diskinezijom.
ODMOR OD LEKA
Odmor od leka (drug holidays) jeste vreme koje se ostavlja bolesniku da provede bez primene lekova u cilju ponovnog uspostavljanja mehanizma preko kojih lek deluje.Odmor od lekova se sprovodi pod nadzorom lekara. Lecenje levodopom se postepeno zaustavlja, jer nagli prestanak terapije dovodi bolesnika u akineticko stanje. Optimalno trajanje odmora od levodope nije pouzdano utvrdjeno, ali varira od 3 – 21 dan. Lecenje posle odmora se zapocinje sa dvostruko manjom dozom.
Nesreca je u tome sto se nikad ne zna koji bolesnici ce povoljno reagovati na omor od leka. S druge strane, odmor od leka nosi sa sobom rizik od aspiracione pneumonije, venske tromboze, plucne embolije i depresije. Pobrojane neprijatnosti su dovoljno velike i razlog su da se odmor od leka u terapiji parakinsonizma sve redje koristi.
U praksi se daleko najcesce DOPA primenjuje zajedno sa nekim od inhibitora DOPA – dekarboksilaze, kao sto su karbi – DOPA i bezerazid. Delovanje ovih supstancija je ograniceno samo na periferiju, jer ne prodiru u centralni nervni system. Istovremeno primenom l-DOPA sa ovim supstancijama omoguceno je da dovoljna kolicina l-DOPA dospe u veliki mozak i da tamo dekaboksilise u aktivni dopamin. Ova kombinacija takodje omogucava da se terapijski efekat postize znatno manjim kolicinama l-DOPE, nego kad se ona primenjhuje sama. Na taj nacin se izbegavaju nezeljeni efekti.
INFEKCIJA SA DRUGIM LEKOVIMA
Veliki broj lekova moze u znatnoj meri da promeni delovanje l-DOPE, i da time umanji njeno terapijsko delovanje ili da izazove nezeljene efekte.
NEZELJENI EFEKTI
Najcesci nezeljeni efekti su anoreksija, nauzeja i povracanje. Skoro 80% lecenih bolesnika dozivljava ove nezeljene efekte, ako se l-DOPA primenjuje sama. U kardiovaskularnom sistemu se kao nezeljeni efekti javljaju tehikardija, ekstrasistole, a retko I fibilacija pretkomora. Posle duzeg lecenja javljaju se diskinezija na licu ili na ekstremitetima. U toku lecenja mogui su I mentalni nezeljeni efekti, kao sto su depresija, anksioznost, nesanica, somnolencija, konfuzija, iluzije, halucinacije i euforija.
KONTRAINDIKACIJA
L-DOPA se ne sme primeniti kod bolesnika sa nekom psihozom jer se ona moze pogorsati. Ovaj lek se ne sme primeniti i kod glaukoma sa zatvorenim uglom. L-DOPA je takodje prekursor melanina u kozi, pa je njena primena kontraindikovana ukoliko bolesnik vec ima melanoma.
ANTIHOLINERIGICKI LEKOVI
Danas se skoro iskljucivo koriste sintetske antiholinergicke supstance, kao sto su: triheksifenidil, etilbenzatopin, biperiden I dr. Svi ovi lekovi koce centralne holinergicke mehanizme, I na taj nacin smanjuju ili potpuno otklanjaju simptome parkinsonizma.
BROMOKRIPTIN
On deluje kao parcijalni agonist za presinapticke dopaminske D-receptore. Bromokriptin se primenjuje oralno, brzo se resorbuje iy gastrointestinalnog trakta, a njegovo poluvreme boravka u plazmi iznosi svega 1-2 casa. Bromokriptin se primenjuje u terapiji parkinsonizma, akromegalije I galaktoreje udruzene sa amenorejom.Bromokriptin proucrokuje veliki broj nezeljenih efekta, kao sto su anoreksija, nauzeja, povracanje, posturalna hipotenzija, vazosparizmi u prstima, srcane artimije, diskinezije, konfuzija, iluzije, halucinacije, glavobolja i eritromelalgije. Bromokriptin se ne sme primenjivati kod bolesnika sa psihozama ili svezim infaktom miokarda.
PERGOLID
Pergolid je takodje agonist za dopaminske receptore I to kao D1 tako I D2. Ovaj lek se koristi kod onih parkinsonicara koji se ne leci levodopom. Nezeljeni efekti pergolida u slicni kao I posle pimene bromokriptina.
AMANTADIN
Amantadin je poznat antivirusni agens. Prilikom primene ovog leka u prevenciji grupa zapazeno je – kod bolesnika koji su bolovali od parkinsonizma, da se znatno popravljaju simptomi i ove bolesti. Amandatin se primenjuje oralno. Maksimalne koncentrajice u krvi dobijaju se posle 1-4 casa, a poluvreme eliminacije leka iznosi 2-4 casa. Najcesci nezeljeni efekti su depresija, nesanice, razdrazljivost, halucinacije i konfuzija. Vece doze prouzrokuju toksicne psihoze.
SELEGILIN
Selegilin inhibise intracerebralnu metabolicku degradaciju dopamine. Na taj nacin se pojavaca centralno delovanje dopamine, Istim ovim mehanizmima se pojacava terapijsko dejstvo L-DOPA. Indikacija za selegilin je Morbus Parkinsoni.
preuzmi
seminarski rad u wordu » » »
