VALVULARNE BOLESTI SRCA | SEMINARSKI RAD IZ MEDICINE

Proces starenja kardiovaskularnog sistema obicno pocinje da se ubrzava od sredine pedesetih godina zivota i ne pogadja ravnomerno sve njegove delove.
Valvularna bolest srca

Srce i krvni sudovi trpe karakteristicne histofizioloske promene. Tezina srcanog misica pokazuje tendenciju lakog porasta na racun povecanja odnosa kolagen/misicna vlakna.U miocitima se deponuje pigment starenja lipofuscin. Elasticna vlakna su razredena a broj miofibrila je redukovan. U arterijama zadebljava intima koju prozimaju modifikovane GMC koje sintetisu proteine vezivnog tkiva, holesterol i druge masti uz odlaganje kalcijuma i tako nastaju plakovi koji rastom infiltrisu zidove arterija cineci ih krucim i tako nastaje povecanje sistolnog pritiska. Male arterije zbog zadebljanja zida smanjeno snadbevaju tkiva kiseonikom i nutrientimima i neadekvatno odnose krajnje produkte metabolizma. Starenjem nastaje down regulacija narocito b-adreno receptora zbog disfunkcije na postreceptornom nivou zbog cega je tonus simpatikusa trajno povecan. Bradikardija je pojacane zbog smanjene aktivnosti ach-esteraze. Kontaktilna moc miofibrila je smanjena jer je transport kalcijuma snizen. Smanjena je aktivnost Na, K-ATP-aze i zato je produzeno trajanje kontakcije. Minutni volumen srca se smanjuje po stopi od 1% godisnje, udarni volumen za 0,7%,a max. frekvenca se priblizno odreduje kada se od 220 oduzmu godine starosti. Raste prevalence izolovane sistolne hipertenzije. Baroreceptori postaju inertni. Protektivni uticaj vagusa je smanjen. Hipertenzivna situacija se odrzava iako je pojacana endokrina funkcija (RAA, ANP, Kortizol) zbog smanjene renalne funkcije.

Bolesti koje se najcesce javljaju u populaciji starijih obicno posle 60 god starosti su: ishemijska bolest srca, hipertrofija leve komore, smanjena EF leve komore, hipertroficna i/ili dilataciona kardiomiopatija, abnormalnosti vezane za funkciju valvula i istoimenih usca.
Najcesce valvularne bolesti srca kod starijih bolesnika su:
- izolovana aortna stenoza,
- mitralna stenoza,
- mitralna insuficijencija,
- aortna insuficijencija,
- polivalvularna bolest srca.

IZOLOVANA AORTNA STENOZA

Cesca je kod muskaraca, idiopatska je. Smatra se degenerativnim fenomenom zbog stalne izlozenosti aortnog zlistka znacajnom mehanickom stresu.Kalcijum se nakuplja duz linija pregiba u osnovi listica bez srastanja po komisurama. Cesto je istovremeno kalcifikovan i mitralni anulus i/ili koronarne arterije.
Aortna stenoza

Osnovni hemodinamski poremecaj je opstrukcija isticanja krvi iz LK u aortu i gradijent pritiska u sistoli u nivou aortnog zalistka.Udarni volumen se dugo odrzava na normali u miru ali po ceni koncentricne hipertrofije miokarda LK. Pri naporu izostaje adekvatan porast udarnog volumena.U daljem toku i u miru UV pada i raste srednji pritisak u LP, PA, DK, a do znacajnog pogorsanja tegoba dovodi i nestanak efikasne atrijalne kontrakcije kod fibrilacija pretkomora ili AV disocijacije zbog toga jer je atrijalna kontrakcija u aortnoj stenozi znacajna za punjenje i efikasnu kontrakciju komora. Zbog hipertrofije miokarda , visokog sistolnog pritiska u LK i produzenog istiskivanja krvi iz nje, povecava se miokardna potrosnja kiseonika pa se i bez suzenja koronarnih arterija moze javiti miokardna ishemija. Dodatni doprinos tome imaju: pad UV i koronarnog protoka, kompresija hipertroficnog miokarda na koronarne arteraije spolja koji nadvlada perfuzioni pritisak u njima, kalcifikati na orificijumima koronarnih art. i udruzena ateroskleroza istih.
Duzina asimptomatskog perioda je individualna. Kardinalni simptomi su : dispnea, angina pectoris, sinkopa, a zatim slede simptomi srcane insuficijencije levog srca ( ortopnea, paroksizmalna nocna dispnea, plucni edem, zamor, slabost, periferna cijanoza ), pa znaci insuficijencije desnog srca ( nabrekle vene vrata, hepatomegalija, ascites, periferni edemi ).
Ehokardigrafijom postavlja se dg. , procenjuje tezina opstrukcije izracunavanjem transvalvularnog gradijenta pritiska u sistoli na osnovu Doplerom odredjenje najvece brzine aortnog protoka.Takodje se otkrivaju i udruzena mane (MS, AR) I razlikuju valvularne od supra i subvalvularne AS, a narocito hipertroficne opstruktivne miokardiopatije.
Pre odluke o operaciji treba uraditi kateterizaciju levog srca sa selektivnom koronarografijom i angiokardigrafijom.
Ako AS nije hemodinamski znacajna i simptomi i znakovi su odsutni odlaze se operativno lecenje i bolesnik se medikamentozno leci uz periodicno kardiolosko pracenje.
Kod asimtomatskih bolesnika aortne stenoze se smatra znacajnom:
- kada je transvalvularni gradijent pritiska veci od 50 mmHg, a povrsina aortnog usca manja od 0,5 cm/m2 telesne povrsine
- prisutno naglo povecanje hipertrofije LK
- prisutno progresivno ostecenje funkcije LK u miru i pri opterecenju
- prisutna konkomitantna operabilna koronarna bolest

Kod kriticne aortne stenoze i/ili pojave simtoma ili prvih znakova popustanja LK i pored relativno visokog operativnog rizika ( oko 5 %) ona se preporucuje jer moze znacajno da poboljsa stanje i prognozu bolesnika uz regresiju hipertrofiju LK. Prezivljavanje ovako lecenih bolesnika bolje ( 5-odisnje prezivljavanje iznosi oko 85%;10-godisnje oko 67 %).Moguce je da se pored zamene valvule uradi i aortno-koronarno premoscavanje ako je AS udruzena sa suzenim koronarnim arterijama.Simptomatski medikamentozno leceni bolesnici umiru ( 5 god. Od pojave angine pectoris, 3 god. Od pojave sinkopa, 2 god. Od zastojne srcane insuficijencije, moguca je naprasna smrt zbog aritmija).
Lecenje :
- zamena valvule ( najcesca )
- valvuloplastika aortnog zalistka (kod vrlo starih bolesnika uz ocuvanu anatomsku strukturu kuspisa, bez znacajnog srastanja komisura, sa lokalizovanom kalcifikacijom ili nakon dekalcifikacije.Ona je skopcana sa velikom ucestaloscu restenoza i AR)
- perkutana balon valvuloplastika aortnog zalistka ( kod starijih osoba koji su u teskom stanju zbog pridruzenih bolesti tj. kao ,,most” do zamene valvula.Cesta je restenoza.)

MITRALNA STENOZA

Cesce se javlja kod zena.Najcesci uzrok je hronicni, recidivirajuci reumatski endokarditis. Zalistak zadebljava, skracuje se, a slobodne ivice se povlace. Horde zadebljavaju, skracuju se.Kalcijum se talozi u zalistak i na mitralni prsten, mitralno usce se suzava i stvara prepreku protoku krvi.
Klinicka slika i hemodinamsko stanje zavisi od velicine minutnog volumena i stepena plucne vaskularne rezistencije.
Mitralna stenoza

Kod umereno teske mitralne stenoze( mitralno usce 1-1,5 cm2 ) minutni volumen se pri naporu nedovoljno povecava i moze dovesti do pasivne plucne hipertenzije i plucnog edema. Kod teske mitralne stenoze (mitralno usce manje od 1 cm2) minutni volumen u miru je nedovoljan, aklinickom slikom dominira slabost i umor.Kad srednji pritisak LP poraste do 20mmHg dolazi do funkcionalne plucne hipertenzije, plucni edem se povlaci,ali dolazi do daljeg porasta pritiska u PA i opterecenja DK.Razvojem anatomskih promena u krvnim sudovima pluca, DK hipertrofira, dilatira, razvija se trikuspidalna, nekada i pulmonalna regurgitacija.Razvijaju se santovi izmedju plucnih i bronhijalnih vena smanjujuci plucnu komplijansu,a tok krvi se usmerava od baze ka vrhovima pluca.
Bolesnicima sa mitralnom stenozom koji su asimptomatski ili su sa minimumom simptoma godinama ( povrsina mitralnog otvora veca od 1cm2/m2 ) moze da se odlozi hiruska intervencija. Nasuprot tome, bolesnicima sa umerenim simptomima ( NYHA II ) koji imaju povrsinu mitralnog otvora manju od 1cm2/m2 i kod kojih bolest progredira treba da se uradi hiruska intervencija ili balon valvuloplastika.Hiruska korekcija mane indikovana je i kod bolesnika sa mitralnom stenozom i ponavljanim embolijama, kao i kod bolesnika sa odmaklom mitralnom stenozom pracenom prvim znacima pl.hipertenzije I desnostranom srcanom slaboscu ( NYHA III i IV ), i ako je kod ovih poslednjih operativni rizik veci, preziveli bolesnici pokazuju znacajno hemodinamsko poboljsanje.
Hirusko lecenje obuhvata metode:
- zatvorena mitralna komisurotomija (danas redje)
- otvorena mitralna komisurotomija (NYHA III i IV, NYHA II kod kojih mitralna stenoza napreduje, a ciji su zalistci pokretni i bez kalcifikacija.
Ova metoda dovodi do znacajnog hemodinamskog pobljsanja, a manja je mogucnost embolizacije nego kod zatvorene.Oba vida komisurotomija su pracena razvojem mitralne restenoze kada zalistak u sledecih 10-20 godina biva deformisan i kalcifikovan.
- Zamena mitralne valvule ( NYHA III i IV sa kalcifikovanim kuspisima, promenama u subvalvularnom delu sa znacajnom mitralnom stenozom. Kod starijih se koriste bioloski zalistci koji traju krace, oko 10 godina I podlozni su degenerativnim promenama).

Zamena za hirusko lecenje je balon mitralna vavuloplastika.Cepanjem komisura mitralno usce se siri za oko 1cm2.Indikovana je kod znacajne stenoze I pokretnim nekalcifikovanim kuspisima kao i kod starijih osoba koje imaju visok operativni rizik.
Operativni mortalitet u zameni mitralne valvule je 2-5 %, a pri valvuloplastici 0.5.Simptomatski bolesnici leceni medikamentno imaju 5-godisnje prezivljavanje oko 50%.Hiruskim i nehiruskim intervencijama menja se tok bolesti i produzava zivotni vek ovih bolesnika.

MITRALNA INSUFICIJENCIJA

Mitralna insufincijencija je klinicki sindrom koji nastaje kao posledica ostecenja listica mitralne valvule ili njihovih potpornih struktira ukljucujuci mitralni prsten, horde, papilarne misice i miokard u njihovoj okolini.To uzrokuje vracanje krvi iz leve komore u levu pretkomoru tokom sistole.
Mitralna insufincijencija

Primarno ostecenje listica najcesce je u hronicnom, reumatskom oboljenju srca.Ostecenje anulusa nastaje sekundarno u bilo kom srcanom obolenju koje dovodi do prosirenja leve komore (arterijska hipertenzija, kardimiopatija, infarkt srca, aneurizma srca…). Prolaps mitralne valvule uzrokuje miksomatozna proliferacija listica horde ili mitralnog anulusa.Ostecenje papilarnih misica je komplikacija koronarne bolesti,a uslovljavaju je ishemija, nekroza, fibroza ili desinhronija papilarnih misica zbog dilatacije LK ili regionalne asinergije na mestu pripoja papilarnog misica. Ruptura ovih misica je retka i cesto fatalna komplikacija akutnog infarkta donjeg zida miokarda kada je zahvacen posteromedijalni papilarni misic kojeg snabdeva krvlju samo jedna arterija. Kod idiopatske dilatacione kardimiopatije remodeluje se LK sto menja poziciju papilarnih misica i uslovljava neadekvatnu potporu listica i njihovo nepotpuno zatvaranje.
Lecenje ovih bolesnika zavisi od velicine regurgitacije, stanja miokarda i uzroka stanja miokarda.
Asimptomaticni bolesnici sa znacajnom mitralnom regurgitacijom, sistolnim dijametrom LK ispod 4cm, EF vecom od 70% I sistolnim volumenom ispod 40ml/m2 treba da imaju redovne kontrole na 6-12 msc.Bolesnike II funkcionalne grupe po NYHA klasifikaciji kod kojih je endsistolni volumen LK iznad 50 ml/m2 telesne povrsne i sistolni dijametar LK veci od 4,5 cm , treba hiruski leciti.U odsustvu zadebljalih hordi, deformisanih i kalcifikovanih listica, ili njihovog razaranja zbog infektivnog endokarditisa, daje se prednost rekonsruktivnoj hirurgiji mitrlnog aparata zbog saznanja da je disfunkcija leve komore posle operacije cesca kod bolesnika sa vestackim zalistcima, zbog gubitka kontinuiteta anulusa- hordi-papilarnih misica koji pripremaju komoru za normalnu kontrakciju.

AORTNA INSUFICIJENCIJA

Cista aortna insuficijencija cesca je kod muskaraca, a kod zena predominira udruzenost aortnom insuficijencijom sa mitralnom manom.Kod starijih osoba zbog teske arterijske hipertenzije I disekcije aorte cesta je bolest korena aorte cija posledica moze biti aortna insuficijencija.

U akutnoj aortnoj insuficijenciji zbog nemogucnosti adaptacije LK, UV pada uz dramaticno visok enddijastolni pritisak (I preko 40 mmHg)U ch. AI efektivni UV i EF su normalni / neznatno smanjeni i u miru i pri naporu.EF LK odrzava se normalnom cak i kada pocne depresija miokardne funkcije (procenjena na osnovu nagiba krive ESP/ESV kao najosetljivijeg funkcionalnog pokazatelja). Sa napredovanjem disfunkcije LK , EF pri naporu pada,a ESV raste I bez dodatnog povecanja RV.ESV se uzima kao sveukupan indeks miokardna funkcije LK I dobro korelise sa operativnim mortalitetom I sa dugorocnom prognozom.Ishod je bolji ako je ESV manje od 40ml/m2 ,a los ako je ESV veci od 80ml/m2.Umesto ESV mnogo cesce se ehokardiografski odredjuje ESD LK.Granicna vrednost u pogledu reverzibilnosti disfunkcije LK je ESD najvise 5,5 cm.
Kod odmakle disfunkcije LK u aortnoj insuficijenciji, i u miru pada uz porast pritiska u LP, PA, DK.Tome moze da doprinese i miokardna ishemija zbog nesklada izmedju povecane miokardne potrosnje (povecanje mase i naprezanje zida LK ) i smanjenog koronarnog perfuzionog pritiska ( nizi dijastolni pritisak u aorti). Dodatno moze da utice i kompenzatorno povisenje aktivnosti simpatikusa (tahikardija i skracenje dijastole) sa povecanom kateholaminemijom i smanjenom rezervom noradrenalina u srcu.
Dopler ehokardigrafija je najosetljivija tehnika za dg.i procenu tezine aortne insuficijencije. Kontastnom aortografujom moze da se potvrdi dg.i proceni tezina aortne insuficijencije.Kateterizacijom srca i levom ventrikulografijom procenjuje se funkcija LK a stanje koronarnih arterija selektivnom koronarografijom.
Kod znacajne valvularne aortne insuficijencije najcesce se radi hiruska zamena bioloskim zalistkom, homograftom ili pulmonalnim autograftom, a vrlo retko plastika aortnog zalistka.Operativno lecenje se savetuje pacijentima koji imaju simptome (NYHA III i IV) dok se ostali redovno prate klinicki i ehokardiografski na 6msc.kako bi se pravovremeno otkrili simptomi i znaci pocetne insuficijencije LK. Izgledi da se funkcija LK popravi operacijom uvek su veci kod pacijenata sa aortnom stenozom nego sa AS, pa operacija moze da se savetuje i pacijentima sa izrazenom sr.insuficijencijom.Kod akutne aortne insuficijencije hirurska intervencija je vitalna indikacija.U slucaju infektivnog endokarditisa ako je ikako moguce operacija se odlaze bar 10 dana radi AB terapije.

POLIVALVULARNA BOLEST SRCA

Polivalvularna bolest srca je istovremena disfunkcija dve ili vise valvula pri cemu su primarne lezije na aortnoj I/ili mitralnoj valvuli, dok je bolest trikuspidalnog i/ili zalistka pulmonalne valvule najcesce sekundaran I posledica je poremecene hemodinamike koju uzrokuju primarne valvularne lezije ( plucna hipertenzija, dilatacija miokarda).
Dominantna valvularna disfunkcija odredjuje ponasanje udruzene valvularne bolesti. Postoji nekoliko kombinacija polivalvularne bolesti srca:
-stenoza mitralne i aortne valvule (mitralna stenoza iskljucuje punjenje LK koje je izuzetno vazno za odrzavanje srcanog rada kod aortne stenoze pri cemu LK znacajno hipertrofise a MV znacajno opada )
-insuficijencija mitralne i aortne valvula ( opterecenje volumenom je izuzetno i srcana dekompenzacija nastaje brzo.Kod dominantne aortne insuficijencije MI je posledica dilatacije LK sto je povoljnije nego da je MI organskog porekla )
-aortna stenoza i mitralna insuficijencija ( aortna stenoza pogorsava znacajno MI, dok MI smanjuje ventrikularno punjenje neophodno za odrzavanje UV kod aortne stenoze
-mitralna stenoza i aortna insuficijencija (MS smanjuje volumensko opterecenje LK kod AI ali je znacajno retrogradno povecanje pritiska )
-trikuspidalna insificijencija ( najcesce je rezultat mitralne mane i to zbog plucne hipertenzije i dilatacije DK )

Transezofagusni ehokardiografski pregled je standard jer se dobijaju precizni morfoloski i hemodinamski podatci na osnovu kojih se donosi odluka o hirurskom lecenju i vrsti hirurskom lecenju.
Vecina ovih bolesnika ne moze regulisati svoju bolest medikamentno, te je hirurska intrvencija gotovo izvesna.
Polivalentna hirurgija ima veci mortalitet i morbiditet u odnosu na monovalvularne intervencije.Operise se NYHA III a nekad I NYHA II kada postoje jasni znaci opterecenja LK volumenom,kako bi se miokard zastitio od daljeg propadanja.
MI kao posledica AI moze se povuci nakon zamene aortne valvule ili da se resi rekonstrukcijom.Ne sme se propustiti znacajna aortna mana kod udruzene operacije MS jer u takvoj situaciji dolazi do akutnog plucnog edema.Posebnu tezinu nosi aortna i mitralna bolest uz znacajnu trikuspidalnu insuficijenciju. Jedini izlaz je trivalvularna hirurgija bez obzira na operativni mortalitet koji se krece od 18-25 %.Oni koji prezive u ranom postoperativnom periodu pokazuje smanjenje plucne hipertenzije i poboljsanje klinicke slike.Princip operacije je rekonstrukcija trikuspidalne valvule,a vrlo retko zamena iste. Petogodisnje prezivljavanje kod bivalvularne zamene je oko 70 %, a kod zamene jednog zalistka oko 80%.Petogodisnje prezivljavanje je pod snaznim uticajem preoperativnog stadijuma bolesti, kod NYHA II iznosi 80 %, a kod NYHA IV 50% .Operativna smrtnost uvecava se i zbog dodatne revaskularizacije miokarda kod starijeg zivotnog doba od preko 70 godina starosti.

ZAKLJUCAK

Valvularne bolesti u starijih bolesnika su ceste kako zbog starenja KVS-a takoi zbog hronicne izlozenosti faktorima rizika za oboljevanje KVS-aOne su cesto udruzene sa poremecajima funkcije brojnih organa sto dodatno komplikuje lecenje i prognozu ovih bolesnika..Prirodna istorija valvularnih mana i pridruzenih bolesti znacajno je izmenjenauvodenjem hirurskog lecenja.Uznapredovale valvularne lezije,lecene samo medikamentno,progredirale su,pogorsavale funkcionalno stanje bolesnika i vremenom vodile ka smrtnom ishodu.Blagovremena i optimalna hirurska intervencija je kod velikog broja bolesnika omogucila gubitak simptoma, poboljsanja funkcionalnog stanja i znacajno duze prezivljavanje.

LITERATURA

preuzmi seminarski rad u wordu » » »