OSTALI SEMINARSKI RADOVI
IZ MEDICINE |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FIZIOTERAPIJSKI PROCES KOD DJECE SA
CEREBRALNOM PARALIZOM
Cerebralna
paraliza je dijagnoza koju danas poznaje većina profesionalaca
u zdravstvu i socijalnim službama, kao i veliki dio pučanstva. Postoji
više sličnih definicija cerebralne paralize kao što su npr.:
Cerebralna paraliza je krovni pojam za grupu neprogresivnih,
često promjenljivih sindroma motoričkih poremećaja, koja nastaju zbog
oštećenja ili razvojnoga poremećaja mozga u ranim fazama razvoja (Fiona
Stanlley, DM & CN,1992, 34 : 547-55).
Cerebralna paraliza je neprogresivan, promjenljiv poremećaj
kretanja i držanja, uzrokovan ozljedom ili razvojnim poremećajem živčanoga
sustava u rano, razvojno doba (Bax 1964.).
Iako se cerebralna paraliza javlja kod dva do tri od 1000 živo rođena
djeteta, smatra se najčešćim uzrokom teške fizičke ometenosti u djece.
Procjenjuje se da u svijetu ima oko 15 milijuna ljudi s cerebralnom paralizom.
Najupečatljiviji dio kliničke slike cerebralne paralize promijenjen je
tonus (mišićna napetost), postura (stav) i kretanje, no uz to su više-manje
prisutna i dodatna oštećenja: senzomotorni poremećaji, smetnje u razvoju,
perceptivno kognitivne smetnje, socio-funkcionalni problemi svakodnevnoga
življenja, emocionalni poremećaji, epilepsija, vidni i slušni poremećaji,
mentalna zaostalost itd.
Cerebralna paraliza nastaje prije završetka rasta i razvoja mozga, odnosno
u razdoblju od začeća do kraja druge godine života. Ona nije izlječiva,
doživotno je stanje, no nije ni nepromjenljiva. Obrasci pokreta mogu se
promijeniti razvojem, sazrijevanjem i/ili intervencijom.
Cerebralna paraliza može se definirati kao grupa
poremećaja pokreta i položaja uzrokovana defektom ili oštećenjem nezrelog
mozga. Pojam "cerebralna" odnosi se na mozak, a "paraliza"
na poremećaj pokreta i položaja. Definicija i dijagnoza cerebralne paralize
još su uvijek predmet mnogih diskusija. Predlaže se i novi naziv za cerebralnu
paralizu, "centralni motorni deficit", vjerujući da je to bolje
razumljiv termin. Naziv cerebralna paraliza objedinjuje razne kliničke
sindrome koji se javljaju kao rezultat anomalije razvoja mozga, uslijed
djelovanja različitih procesa na još neformirani mozak intrauterino, za
vrijeme porođaja ili u ranom djetinjstvu, najčešće do kraja prve godine
života.
To je kompleksno stanje koje utječe na razvoj djeteta , njegove funkcionalne
sposobnosti i na kvalitetu života.
Bolest je neizlječiva ali se kroz edukaciju i terapiju može omogućiti
da osobe vode produktivan život i iskoriste preostale mogućnosti.
2. Cerebralna paraliza
Cerebralna paraliza je doživotna, ali njezin stupanj ovisi o
primjerenoj intervenciji. Smanjuje se ustrajnom terapijom, a najučinkovitija
je rana, kontinuirana i dovoljno duga terapija – zapravo doživotna!
Terapija mora biti timska (interdisciplinarna, intradisciplinarna, multidisciplinarna)
i integrirana u svakodnevni život. Cerebralna paraliza utječe na sveukupan
razvoj djeteta kao i na njegovu okolinu, stoga je neophodno u terapijski
program uključiti stručnjake iz svih područja.
2.1. Klasifikacija Cerebralne paralize
Zahvaćenost bilo kojeg dijela tijela odražava se na posturu, balans, funkcioniranje
i aktivnost osoba oboljelih od cerebralne paralize.
Pri klasifikaciji cerebralne paralize najčešće se primjenjuje podjela
po topografskoj raspoređenosti i neurološkim simptomima s obzirom na posturalni
tonus.
Klasifikacija prema topografskoj raspoređenosti:
-monoplegija
-diplegija
-triplegija
-tetraplegija
Klasifikacija prema neurološkim kliničkim sindromima:
1. Spastični oblici:
-spastična kvadriplegija
-spastična diplegija
-spastična hemiplegija
2. Ekstrapiramidalni oblici:
-ataksija
-atetoza
-distonija
3. Miješani oblici
2.2. Što uzrokuje cerebralnu paralizu?
Čimbenici rizika se dijele na prenatalne, perinatalne i postnatalne.
Prenatalni čimbenici rizika su: genetski čimbenici, dob majke, kemoterapija,
virusna oboljenja, kardiovaskularne bolesti, metaboličke bolesti.
Perinatalni čimbenici rizika su: prolongirani porođaj, nedonesenost, prenesenost,
niska porođajna težina, porođajna asfiksija.
Postnatalni čimbenici rizika su: hipoglikemija, hiperbilirubinemija, infekcije,
konvulzije, kongenitalne mane.
Rizični faktori koji povećavaju mogućnost da će se kod djeteta dijagnosticirati
cerebralna paraliza su: položaj djeteta tijekom poroda, niski Apgar rezultati,
niska predporođajna i porođajna težina, malformacije živčanog sustava,
krvarenje, grčevi kod novorođenčadi, porođaj blizanaca, majka oboljela
od hipertireoze, mentalne retardacije.
2.3. Klinička slika
Spastična kvadriplegija je najteži oblik cerebralne paralize koji karakteriziraju:
mentalna retardacija, mikrocefalija i epilepsija. Vrlo je izražen jaki
spasticitet, posebice na rukama; fleksorno-adduktorno-pronacijska kontraktura,
a na nogama je vidljiva je unutranja rotacija sa pojačanim tonusom ekstenzorne
i adduktorne muskulature. Kod njih je prisutna hipersalivacija i smetnje
gutanja, a primitivni refleksi hranjenja mogu perzistirati cijeli život.
Spastična diplegija se odnosi na spasticitetom zahvaćene donje ekstremitete.
Spastična hemiplegija je stanje koje karakterizira jednostrana spastična
klijenut gdje je ruka zahvaćena jače od noge. Kod ovih bolesnika zaostaje
razvoj fine motorike šake.
Ekstrapiramidni oblici su karakterizirani prisustvom nevoljnih kretnji
i poremećaja ravnoteže- atetoza i ataksija. Ataksična cerebralna paraliza
je praćena hipotonijom, poremećajima ravnoteže te otežanom koordinacijom
voljnih pokreta.
2.4. Karakteristike djece oboljele od CP-a
Poteškoće se mogu javiti na motoričkom i senzoričkom području. Tu spadaju
i poremećaji senzoričke integracije. Karakteristike motoričkog razvoja
kod djeteta sa cerebralnom paralizom definira se u odstupanju od normalnog
razvoja. Ono može biti karakterizirano lokalizacijom oštećenja u SŽS koje
određuje tip oštećenja, topografsku raspoređenost i ostale poteškoće.
Poremećaji posture i motorike kod CP-a uključuje sljedeće:
- poremećaji tonusa
- zaostajanje primitivnih reakcija
- nazočnost asociranih i patoloških reakcija
- abnormalne obrasce pokreta
Može se javiti nedostatak:
- ekvilibrijskih reakcija
- reakcija uspravljaja
- zaštitnih reakcij
- antigravitacijskih reakcija
- obrazaca posturalne stabilnosti i mobilnosti
Oštećenja koja se javljaju na senzoričkom području najčešće uključuju:
oštećenje vida, oštećenje sluha, poremećaj govora, poremećaj pažnje, poremećaj
ponašanja, grčevi-konvulzije, hiperaktivnost i mentalnu retardaciju.
Za fizioterapeuta su od velike važnosti senzorički poremećaji kako bi
znao planirati i uključiti dijete u tretman.
Timski rad sa djetetom oboljelim od CP-a ima veliku važnost jer je to
preduvjet za dobivanje dobrih rezultata u terapiji.
2.5. Kako se postupa sa oboljelima od CP-a?
Cerebralna paraliza se ne može izliječiti, no tretmani često mogu poboljšati
dječje kapacitete. Ustvari, napredak je s vremenom puno toga dobrog donio
pa danas slobodno možemo reći kako su medicinska istraživanja toliko napredovala
da mnogi pacijenti mogu uživati u skoro normalnim životni uvjetima.
Članovi tima za liječenje su: liječnik (pedijatar, neurolog, ortoped,
fizijatar i fizioterapeut). Oni koriste multidisciplinarni pristup jer
se problemi kod djece s CP međusobno isprepliću zbog toga se zahtjeva
ovakav timski pristup. Važnu ulogu imaju: psiholozi, socijalni radnici,
logopedi i okupacioni terapeuti.
2.6. Vrste tretmana kod cerebralne paralize
Kao i u svakom drugom području proces fizioterapije ima sljedeće odrednice:
procjenu, tretman i evaluaciju.
2.6.1. Fizioterapijska procjena
Provodi se opservacijom djeteta kroz funkcionalne aktivnosti te u toku
izvođenja terapije. Postoje parametri koji olakšavaju procjenu a čine
ih:
- procjena pokretljivosti
- procjena mišićnog tonusa
- procjena refleksnih aktivnosti
- asocirane rakcije
- procjena senzorike
- procjena posturlnih obrazaca
2.6.2. Fizioterapijski tretman
Procjena omogućuje da isplaniramo program tretmana te da postavimo kratkoročne
i dugoročne ciljeve na čiju realnost treba pripaziti.
Fizioterapijski tretman se bazira na:
- koordinaciji obrazaca pokreta
- odnosima između pokreta, položaja i posturalnog tonusa
- automatskom i voljnom kretanju
- aktivnom sudjelovanju
- varijabilnosti motoričkih obrazaca
- facilitaciji, inhibiciji i stimulaciji
- individualnosti programa
- prenosi tretman u svakodnevnom životu
Tretman mora biti holistički i prilagođen stanju djeteta. Ovisno o stanju
djeteta fizioterapeut se može odlučiti za neke tehnike i metode koje se
primjenjuju u terapiji sa ovako oboljelom djecom. Važno je da terapeut
bude kvalificiran za dio tretmana koji izvodi. Djeca sa CP-om obično idu
na različite oblike terapije da poboljšaju svoje motoričke vještine, da
bi mogla hodati, govoriti i samostalno koristiti svoje ruke. Terapija
može biti organizirana u školi ili u specijalnoj ustanovi gdje djecu vode
fizioterapeuti i ostali članovi tima. Fizioterapeut ¨trenira djecu da
lakše nauče i prakticiraju nove vještine.
Neke intervencije su:
1. Kraniosakralna terapija dio je osteopatije. Temelji
se na uspostavi funkcionalnoga jedinstva biodinamičnih sila unutar kraniuma
(lubanja), kralježnice i sakruma (dio kralježnice). Metoda rada terapeuta
je ručna manipulacija kranialnoga i sakralnoga dijela kralježnice koja
nastoji dovesti te strukture u prirodnu recipročnu tenziju, koja je kod
bolesti narušena. Terapeut pomaže pacijentu u ponovnu nalaženju sklada
i samoregulacije tijela.
2. Funkcionalna električna stimulacija (FES) s jednom
elektrodom na tabanu i s drugim stimulacijskim dijelom na vanjskoj strani
potkoljenice. Pri ekstenziji koljena stimulacijski dio na tabanu izaziva
dorzifleksiju stopala imitirajući na taj način iskorak na podlogu petom.
Metoda je bila popularna više u 90 - tim godinama prošloga stoljeća, no
danas se sve manje koristi. Najbolje je rezultate davala u bolesnika sa
spastičnom diparezom.
3. Istezanje mišića za održavanje opsega pokreta: klasični
fizioterapeutski postupak pasivnoga razgibavanja zglobova, kojim se pokušava
održati puni opseg pokreta u zglobovima, posebno onima koji su rizični
za nastajanje kontraktura (kukovi, gležnjevi). Sprječavanje nastajanja
kontraktura važno je radi bolje funkcionalnosti i smanjenja bolova što
ih djetetu stvara prisilan položaj, kao i radi mogućnosti održavanja osobne
higijene
4. Kontrola spasticiteta intratekalno Baclofenom rabi
se kod jako spastičnih bolesnika, čime im se omogućuje zauzimanje boljega
položaja i lakša osobna higijena.
5. Selektivna dorzalna rhizotomija
6. Lokalna primjena Botulinum toksina samo ako je prisutna
dinamička funkcionalna kontraktura. Lokalna primjena Botulinum toksina
u mišić smanjuje spasticitet, što kod dinamičke kontrakture omogućuje
djetetu učenje pravilnijega kretanja (oslonac cijelim stopalom ili bolje
hvatanje šakom). Smanjenje je spasticiteta prolazno, pa je potrebno ponavljanje
primjene Botulinum toksina. Podatci iz literature pokazuju da je primjena
Botulinum toksina imala rezultat kod oko 80 % bolesnika za kraće vremensko
razdoblje, a kod oko 70% bilo je potrebno ponavljanje. Vrijeme tijekom
kojega je smanjen spasticitet daje mogućnost za intenzivnu neurorazvojnu
terapiju, pa i kad se spasticitet ponovno uspostavi, dijete svejedno bolje
kontrolira svoje pokrete.
7. Biofeedback, "povratna sprega”, metoda
koja koristi električnu stimulaciju, uz ostale podražaje (vidne i slušne)
koji se javljaju na ekranu stimulatora, kako bi dijete bolje usvojilo
kontrolu pokreta, pokušavajući postići isti slušni ili vidni efekt koji
je imalo uz stimulaciju.
8. Terapijsko jahanje uz osposobljenoga hipoterapeuta.
U pokretu na konju postiže se znatno bolji položaj kralježnice i kukova,
a kretanje zajedno s konjem djetetu omogućuje stjecanje osjećaja kontrole
tijela u pokretu, smanjenje spastičnost te se postižu pokreti inklinacije
i reklinacije zdjelice, koji su kod djece s cerebralnom paralizom jedva
prisutni.
9. Halliwick terapija (hidroterapija): Izučeni terapeut
u vodi facilitira u djece koja već imaju određene sposobnosti izvođenje
pravilnoga funkcionalnog pokreta, pravilno držanje, osjećaj kako treba
izvesti pokret, a sve uz inhibiciju nepoželjnoga tonusa i patoloških obrazaca
pokreta. Terapija je djeci jako zanimljiva jer u vodi mogu izvesti više
aktivnosti nego na suhome zbog izostanka djelovanja gravitacije na tijelo.
Sve se aktivnosti pokušavaju svesti na pokrete potrebne u svakodnevnome
životu.
10. Orffova terapija glazbom: aktivan oblik glazbene
terapije koji koristi vještine i sposobnosti djeteta s cerebralnom paralizom.
Karakterizira ju interaktivno i multisenzorno djelovanje. Djeca su oduševljena
po svojoj prirodi glazbom i svime što daje zvuk, te se glazba i igra glazbenim
instrumentima može posebno dobro primijeniti za poticanje razvoja djece
s posebnim potrebama. Korištenje glazbenoga instrumenta može povećati
opseg pokreta ekstremiteta, glazba opušta i tako smanjuje spasticitet,
poboljšava raspoloženje, olakšava daljnji terapeutski rad. Glazba može
povećati sposobnosti učenja i pamćenja, dati osjećaj ugode, te na sve
načine poboljšati kvalitetu života djeteta i njegove okoline.
11. Oksigenacija u hiperbaričnoj komori: prema studiji
objavljenoj u Lancetu, djeca podvrgnuta oksigenaciji u hiperbaričnoj komori
poboljšala su sposobnost govora, pamćenja, slušnu i vidnu pozornost, a
prema PEDI testu za ispitivanje funkcionalne sposobnosti također i sposobnost
samozbrinjavanja.
2.6.3. Evaluacija
Evaluacija je bitna kako bi ukazali na rezultate ili korist fizioterapije
za pojedino dijete. Kod evaluacije koriste se različiti testovi za procjenu,a
oni sadrže parametre potrebne u tretmanu djece s cerebralnom paralizom.
Kao jedan od boljih načina prikaza stanja pokazao se video zapis koji
nam može pokazati dinamičko stanje djeteta važno za evaluaciju motorike.
2.7. Karakteristike svih vrsta tretmana
Tehnike izvođenja nisu vježbe propisane i jedinstvene. Pod terapijom se
podrazumijeva „handling“ , međusobna suradnja i komunikacija. Način izvođenja
se mijenja i prilagođava, nije shematiziran nego individualan i kreativan.
Svaki terapeut za pravilnu terapiju mora znati raditi s djetetom a ne
na njemu,tako da potiče dijete na aktivnost i suradnju. Za uspješnu terapiju
važno je njeno kontinuirano provođenje, a ciljevi trebaju biti realni
i dostižni.
2.8. Naputi za izvođenje terapije
Uopće za pravilnu terapiju, svaki terapeut treba poznavati karakteristike
normalnog razvoja djeteta, te facilitirati te obrasce. U terapiji se kombinira
inhibicija nepravilnih obrazaca preko refleksno-inhibitornih položaja,
te facilitacija normalnih obrazaca pokreta. Od velike važnosti je mobilnost
u ramenom zglobu,trupu,zdjelici,koljenima i kuku jer određenim kriterijem
postavljamo tretman adekvatan takvom stupnju oštećenja ili onesposobljenja.
Terapijom se želi postići:
—kakvoća spontanih pokreta
—poboljšati orijentacija na središnju liniju
—postići adekvatan mišićni tonus trupa,zdjelice i ramenog pojasa
—poboljšati vizualne reakcije
—poboljšati slušne reakcije pomoću pjevanja,pričanja,glazbom
—poboljšati taktilne funkcije
—koristiti opopavanje različitih prirodnih materijala
—poboljšati vestibularne reakcije
—poboljšati proprioceptivne reakcije i odgovore putem blagog pritiska
stopala o tlo
—koristiti relaksacijske tehnike
—poboljšati oralno-motoričke vještine,refleks sisanja,gutanja prilikom
hranjena,pritiskati obraze i sl…
—pomoći djetetu da razvije vještine igranja
Svskodnevno kroz tretman treba paziti na ubrzano disanje,srčani rad,grčeve
te promjene u boji kože.
2.9. Prognoze i rezultati
Uspijeh terapije se prati kroz:
—poboljšanje mišićnog tonusa(manje naprezanje ekstenzora)
—poboljšani odgovor na senzorne stimuluse
—bolji kontakt očima
—poboljšanje oralno motoričkih vještina
—mogućnost zadržavanja pažnje
—kod podizanja dijete reagira mjenjanjem izraza lica(osmijeh)
—dijete je sposobno umiriti se što utječe na psihički i fizički
razvoj
— poboljšanje opće motorike
ZAKLJUČAK
Tretman djece sa oštećenjem središnjeg živčanog sustava je mukotrpan i
dugotrajan proces u kojem nema brzo postignutih rezultata već je potrebno
uložiti puno ljubavi, znanja, vjere, strpljivosti i optimizma kako bi
se postigli željeni rezultati. Problemu se pristupa na temelju dobro postavljenog
plana i programa terapije, treba se pridržavati načela kontinuiranog djelovanja,
praktičnosti, dobre organizacije timskog rada, imajući na umu sveukupni
aspekt tretmana. Bitno je terapiju provoditi svakodnevno te se bazirati
na ono što dijete može raditi, na njegove preostale potencijale, a ne
na nedostatke i na ono što dijete ne može. Roditelji moraju prihvatiti
svoje dijete kao osobu kojoj se dogodilo da ima cerebralnu paralizu, a
ne kao cerebralno paralizirano dijete. Najvažniji terapeuti u tretmanu
djeteta su roditelji. S rastom djeteta individualna terapija postaje nedovoljna.
Dijete je potrebno uključiti u vrtić, a kasnije u školu, a nastojati uključiti
i u posao.
.LITERATURA
1.http://www.docidp.hr/upload/cerebralna%20paraliza/Pristupi%20u%20terapiji%20cerebralne%20paralize.pdf,5.12.2011,15:44
2.http://www.zdravlje.hr/clanak.php?id=13016,5.12.2011,15:43
3.CEREBRALNA PARALIZA-Multidisciplinarni pristup, I. Hrvatski simpozij o cerebralnoj paralizi,Pula, 1996.
preuzmi
seminarski rad u wordu » » »
