OSTALI SEMINARSKI RADOVI
IZ PSIHIJATRIJE |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Parkinsonova bolest
Parkinsonova bolest (PB) je bolest s poremećajima pokreta.
Nazvana
je po engleskom lekaru Jamesu Parkinsonu koji je prvi opisao
1817. godine u svom delu (An essay on shaking palsy) i prvobitno
je nazvao drhtajućom paralizom, zbog njenih onesposobljavajućih simptoma.
Opisi karakterističnih simptoma bolesti koji su primećeni kod obolelih,
nisu se puno izmenili od tada. Simptomi uključuju sporost u izvođenju
pokreta, gubitak u ritmu i spontanoj motorici, povećanje tonusa mišića
ili ukočenost i ritmično podrhtavanje određenih delova tela. Kod bolesnika
je karakterističan polupognuti stav celog tela, sa nogama savijenim u
kolenima i rukama savijenim u laktovima.
Prema definiciji, parkinsonova bolest je hronična
neurodegenerativna bolest koja se manifestuje karakterističnim simptomima.
Javlja se kao posledica izrazitog nedostatka neurotransmitera dopamina
u delu mozga odgovornom za kontrolu voljno koordiniranih pokreta i početka
neke motoričke radnje. Kao posledica hemijskog deficita u delu mozga koji
nadzire voljne pokrete javljaju se nevoljni pokreti.
Parkinsonova bolest je prema učestalosti treći najučestaliji neurološki
poremećaj u čovjeka. Procjenjuje se da zahvaća oko 1% populacije starije
od 60 godina, što znači da će svaka stota osoba starija od 60 godina razviti
simptome i znakove Parkinsonove bolesti. Incidencija i prevalencija bolesti
rastu s dobi. Prevalencija bolesti, kojom se pokazuje ukupan broj postojećih
slučajeva u nekoj populaciji u određenom vremenu, varijabilna je. Neke
studije procjenjuju da je to između 8 do 18 slučajeva na 100000 stanovnika.
Važno je napomenuti da postoje velike geografske razlike u učestalosti
bolesti, pa je ona najmanja u azijskim zemljama, poput Kine i Japana,
a veća je u nekim zapadnoeuropskim zemljama i u Sjevernoj Americi gdje
se procjenjuje da postoji oko 1 milijun oboljelih. Epidemiološke studije
upućuju da bolest pogađa nešto češće muškarce nego žene.
Bolest je sporoprogresivna tijekom deset do dvadeset godina. U pet posto
bolesnika javlja se prije četrdesete godine života. Prema tome Parkinsonovu
bolest klasificiramo na :
1. Juvenilni parkinsonizam (znaci prije dvadesete godine)
2. Parkinsonova bolest s ranim početkom (znaci počinju
između dvadesetprve i četdesete godine)
3. Klasični bolesnici (svi ostali s početkom bolesti
nakon četrdesete godine)
Za Parkinsonovu bolest možemo reći da je bolest nastala zbog poremećaja
normalnoga rada bazalnih ganglija, a to je zajednički naziv za nucleus
caudatus, putamen, globus palidus, substanciju nigru i nucleus subtalamikus.
Bazalni gangliji su dodatni motorički sustav, koji ne djeluje samostalno,
nego uvijek u uskoj vezi s motoričkom korom i kortikospinalnim motoričkim
sustavom. Jedna od glavnih uloga bazalnih ganglija je zajedničko djelovanje
s kortikospinalnim sustavom u nadziranju složenih obrazaca motoričke aktivnosti,
kao što je primjerice pisanje slova. Zbog toga osoba kod koje je poremećena
normalana funkcija bazalnih ganglija piše nevješto, poput osobe koja tek
uči pisati.
Ovo
je potpis osobe, oboljele od Parkinsonove bolesti, u podlozi koje je poremećena
funkcija bazalnih gangija.
Ako idemo u detaljniju analizu pozadine Parkinsonove bolesti reći ćemo
da je ona posljedica progresivne degeneracije (oštećenja) i gubitka (odumiranja)
moždanih stanica u dijelu crne jezgre u mozgu (pars compacta substantiae
nigrae) i gubitka crnog pigmenta neuromelanina. Prema tome PB možemo nazvati
bolest crne jezgre mozga. Na prerezu kroz mozak zamjetna je blijeda substantia
nigra i locus coeruleus, a mikroskopski vidimo da je to propadanje neurona
popraćeno astrogliozom. Druga patološka značajka koja je vezana uz degeneraciju
neurona je pojava Lewyjevih tjelešaca koja zapravo predstavljaju nakupljanje
alfa – sinukleina povezanog s ubikvitinom i neurofilamenata. Lewyjeva
tjelešca su prisutna u degenerativno promijenjenim neuronima substantiae
nigrae, ali i u cijeloj moždanoj masi. Kada smo spomenuli protein alfa-sinuklein,
moramo reći da njegov gen može biti mutiran, i to je jedna od podloga
primarne Parkinsonove bolesti koja uz sekundarnu Parkinsonovu bolest predstavlja
dvije patogenetske skupine ove bolesti. Većina bolesnika ima ovaj primarni
oblik bolesti koji se u najvećem broju slučajeva pojavljuje sporadično
uz nešto manji broj genski uzrokovanih kao što smo prethodno naveli. Sekundarni
nastaju zbog nekog drugog patološkog procesa koji za posljedicu ima poremećaj
dopaminskog djelovanja u nigrostrijatalnome putu. Kako zbog navedenih
promjena dolazi do oštećenja moždanih stanica supstancije nigre koja svoja
živčana vlakna odašilju u strijatum ( nukleus kaudatus i putamen) i proizvode
neurotransmiter dopamin u podlozi bolesti je neurotransmiterski poremećaj,
tj. manjak dopamina u tzv. nigrostrijatalnom putu u mozgu (gotovo 80 posto
cjelokupnog dopamina u mozgu nalazi se u nigrostrijatalnom putu). Poznato
je da se dopamin izlučuje u strijatum kao inhibicijski neurotransmiter
. Prema tome očito je da razaranje dopaminergičnih neurona u substanciji
nigri, može dopustiti neuronima strijatuma da postanu prekomjerno aktivni
i da neprekidno uzrokuju odašiljanje ekscitacijskih signala u kortikospinalni
motorički nadzorni sustav. Posljedično tome mišići su prekomjerno podraživani
i to može biti posljedica rigidnosti mišića što je jedan od tri glavna
znaka Parkinsonove bolesti. Parkinsonova bolest klinički se ne manifestira
dok razina dopamina u strijatumu ne padne više od 80 posto, što odgovara
gubitku moždanih stanica u crnoj jezgri od 50 do 60 posto. Tri glavna
znaka Parkinsonove bolesti su : narušena sposobnost započinjanja pokreta
što zovemo bradikinezija ili akinezija, nehotimični tremor i već spomenuta
mišićna rigidnost. Nehotimični tremor nastaje zbog gubitka inhibicijskog
djelovanja u sklopu regulatornih mehanizama što za posljedicu ima da neki
povratni sklopovi koji funkcioniraju na mehanizmu povratne sprege prekomjerno
osciliraju.
Moguće je da Parkinsonova bolest nije jedinstven neurološki entitet, nego
klinički sindrom koji odražava ograničenu mogućnost mozga da prikaže oštećenje
dijela koji nazivamo nigrostrijatalni sustav, i to bez obzira na uzrok.
Velik je broj činitelja koji povećavaju ili smanjuju rizik od pojave bolesti.
Starenje je povezano s povećanim rizikom razvoja PB-a, ali u tom smislu
postoje kontroverze. Starenjem možda raste "ranjivost" moždane
stanice, ali istodobno postoji mogućnost da se bolest razvija zbog dugotrajne
izloženosti brojnim toksičnim, tj. štetnim činiteljima, ili je kao posljedica
genetskih bioloških poremećaja čija se učestalost povećava starenjem.
Činitelji povezani s povećanim rizikom: starenje, muški spol, bijela rasa,
genetska predispozicija, traume, emocionalni stres, osobni profil sklon
stidljivosti ili depresivnosti, izlaganje vanjskim utjecajima (različitim
metalima kao što su željezo i mangan, upotreba bunarske vode, bavljenje
poljoprivredom, život na selu, blizina drvne industrije, izlaganje herbicidima
i pesticidima), izlaganje infektivnim agensima.
Činitelji povezani sa smanjenim rizikom su: prehrana bogata vitaminom
E i multivitaminima, riblje ulje, tokoferol, životne navike kao što su
pušenje cigareta i pijenje alkoholnih pića. Djelovanje pušenja i alkohola
u nastanku bolesti još uvijek je zagonetka, ali se svakako ne mogu preporučiti
kao preventiva.
Općenito rečeno, uzročni činitelji nastanka Parkinsonove bolesti su starenje,
genetska predispozicija, autoimuni mehanizmi, okolina (infekcije, ozljede,
različiti otrovi kao što su ugljični monoksid, cijanid, ugljični disulfid,
neki lijekovi).
SIMPTOMI PARKINSONOVE BOLESTI
Tri su glavna simptoma Parkinsonove bolesti :
1. Tremor (drhtanje)
2. Rigiditet (ukočenost mišića ruku, nogu
i vrata)
3. Bradikinezija (usporenje pokreta)
Karakteristični su i motorički blokovi, tzv. "freezing" fenomen
(fenomen zaleđivanja). Riječ je o privremenoj nesposobnosti izvršenja
nekoga aktivnog pokreta.
Rjeđe su izražene smetnje psihičkih funkcija (depresivnost, poremećaj
spavanja, napetost, demencija, tj. zaboravljivost), znakovi oštećenja
različitih moždanih živaca (zamućen vid, smetnje govora u smislu oslabljene
artikulacije, otežano gutanje, oštećenje funkcija njuha, oštećenje živaca
lica koje daje izgled maske), promjene kože - seboroični dermatitis, oštećenja
osjeta (grčevi, bolovi ili trnci), oštećenja autonomnih živčanih funkcija
koje nisu pod utjecajem naše volje (promjene krvnog tlaka, pojačano znojenje,
impotencija, poremećaj mokrenja i pražnjenja crijeva, najčešće opstipacija)
ili, pak, različite deformacije koštano-mišićnog sustava (deformiteti
stopala i šaka, deformiteti kralježnice).
Bradikinezija (usporenost kretnji) manifestira
se odloženim pokretima, usporenošću voljnih pokreta, smanjenjem amplitude
voljnih pokreta, brzim zamaranjem tijekom ponavljanja pokreta, težim pokretima,
nemogućnošću istodobnih pokreta, oslabljenom spretnošću za fine pokrete
te "freezing" fenomenima. Posljedica hipokinezije su i neke
specifične promjene kao što su hipomimija (oslabljena mimika lica - lice
maska), smanjena učestalost treptanja, tiši glas, smetnje artikulacije
govora, pisanje sitnih slova, teško ustajanje sa stolca, sitni koraci,
povlačenje nogu po podlozi pri hodu, odsutnost tzv. sinkinetskih pokreta
(npr. mahanje rukama tijekom hoda).
Rigiditet (ukočenost) označava napetost mišića.
Odražava se u mišićima vrata, ramenog i zdjeličnog pojasa te šaka i stopala.
Ravnomjerno zahvaća mišiće pregibače (fleksore) i ispružače (ekstenzore).
Ima za posljedicu tipičan položaj bolesnika: polusagnut trup s nogama
savijenim u koljenima i rukama u laktovima. Otpor pri pasivnim pokretima
u rigiditetu je stalan i podsjeća na "savijanje olovne šipke"
ili se javlja kao naizmjenično pojačanje i opadanje otpora ("fenomen
zupčanika").
Tremor (drhtanje) je znak koji najviše zaokuplja
bolesnika, njegovo okruženje i liječnika. No, valja istaknuti kako nije
svaki tremor znak Parkinsonove bolesti, niti je svaka Parkinsonova bolest
praćena tremorom. Tremor je početni simptom u manje od trećine bolesnika,
a nema ga čak 20 do 30 posto oboljelih. Gotovo u pravilu počinje asimetrično
na rukama, a deset puta rjeđe na nogama. Nekad se godinama prije početka
Parkinsonove bolesti bolesnik žali samo na "poigravanje" jednog
prsta. Najčešće su zahvaćeni krajnji dijelovi udova, a kad su posrijedi
ruke, tremor se stereotipno pojavljuje u obliku radnji tipičnih za "brojanje
novca" ili "zavijanje duhana". Nakon početka na jednoj
ruci, može se širiti na drugu ili na istostranu nogu, a zatim zahvatiti
i donju čeljust, usnice i jezik. Tremor glave javlja se u kasnim fazama.
Najčešći je tremor u mirovanju i akcijski (tijekom održavanja položaja
ili pokreta), pogoršava se tijekom hoda, smiruje za voljnih pokreta (pokus
prst - nos), a gubi u snu.
Posturalni poremećaji odnose se na automatske refleksne mehanizme koji
kontroliraju održavanje uspravna položaja i štite od padova tijekom promjene
položaja. Osim strijatnih mehanizama iz jezgara za nevoljne pokrete u
mozgu, u tim funkcijama sudjeluju i drugi sustavi (za održavanje ravnoteže,
mali mozak, vidni i dodirni osjetni centri). Takve poremećaje procjenjujemo
analizirajući hod bolesnika, osobito kod nagle promjene kretanja. Katkad
se jave kao rana manifestacija Parkinsonove bolesti, a najčešće pet, šest
godina nakon prvih simptoma. Kako je riječ o bolesti starije populacije
u kojoj su poremećaji posturalnih refleksa česti i zbog dobi, navedeni
poremećaj može biti posljedica samo starosti, a ne i Parkinsonove bolesti.
Polusagnut položaj tijela koji postoji i tijekom hoda, tipičan je kod
bolesnika oboljelih od Parkinsonove bolesti. Ruke su u polusavijenom položaju,
priljubljene uz tijelo i nema uobičajena mahanja tijekom hoda. Hod otežano
počinje, smanjene je brzine, odvija se sitnim koracima, bolesnik ne diže
noge od podloge nego ih vuče po podlozi, otežano mijenja smjer i okreće
se, a pri pokušaju sjedanja pada u stolac.
LEČENJE PARKINSONOVE BOLESTI
Od otkrića da je za Parkinsonovu bolest karakterističan manjak dopamina
u strijatumu, pokušavalo se supstitucijskom terapijom, tj. nadoknadom
dopamina izvana. Pokušaji davanja samog dopamina pokazali su se neuspješnim
s obzirom na to da zbog svoje strukture dopamin ne prolazi krvno-moždanu
barijeru. Upotrebljava se nekoliko vrsta lijekova.
Antikolinegici (Akineton, Cogentin,
Artane, Kemadrin, Pagitane, Benadryl,
Parsidol) - Najstariji lijekovi koji se upotrebljavaju u liječenju
Parkinsonove bolesti, a najbolje djeluju na tremor. Nuspojave su središnji
(smetnje koncentracije, halucinacije, konfuzna stanja) i periferni poremećaji
(suhoća usta, zastoj urina, paraliza akomodacije). U posljednje vrijeme
upotrebljavaju se sve manje.
Amantadin (Symmetrel) - Primarno je sintetiziran
kao antivirusni lijek. Učinkovit je kod ranog parkinsonizma, kad je prisutan
tremor, a u kasnijim fazama daje se uz druge lijekove. Blokira presinaptičko
preuzimanje dopamina, a pripisuju mu se i antikolinergička svojstva.
Levodopa (s kombinacijama dopa-dekarboksilaze, enzima
koji sprječava perifernu razgradnju levodope, te kombinacija levodope
i karbidope) - Najvažnija je u liječenju jer je prirodni prekursor dopamina.
Kod uzimanja levodope izražene su nuspojave, osobito mučnina i povraćanje,
koje se smanjuju dodavanjem inhibitora periferne dekarboksilaze. Povremeno
treba dodati domperidon, antagonist dopaminskih receptora. Dugotrajna
terapija levodopom dovodi do slabljenja učinkovitosti lijeka i posljedične
fluktuacije stanja (tzv. on i off razdoblja) te različitih diskinezija
(distonija, jutarnja distonija, tzv. off razdoblja), psihijatrijskih poremećaja
(ružni snovi, poremećaj spavanja, halucinacije), motorni fenomeni ("zaleđivanje"
- ukočenost na mjestu, poremećaji govora, nestabilnost s padovima), osjetnih
fenomena (uključujući i bolne senzacije), kognitivnih i afektivnih poremećaja
(depresija, demencija) uz poremećaje autoimunog sustava (poremećaji mokrenja,
seksualnih funkcija, reguliranja stolice, padovi krvnog tlaka).
Direktni agonisti dopamina - Stimuliraju receptore za
neurotransmitere i sve su popularniji. Uglavnom se koristi bromocriptin,
a spominju se još pergolid, lizurid, apomorfin, kabergolin, ropinirol.
Rijetko se primjenjuju sami, češće u dodatku s levodopom jer smanjuju
terapijsku dozu levodope i fluktuacije stanja, čime omogućuju izbjegavanje
nuspojava koje prate dugotrajnu primjenu levodope. Najčešće nuspojave
primjene direktnih agonista dopamina su: mučnina, povraćanje, psihijatrijski
poremećaji, zamor, sedacija, bol u grudima te rijetko pogoršanje nevoljnih
pokreta. Pramipexole (Mirapex) je primjer novije generacije non-ergot
agonista dopamina.
Selektivni inhibitor monoaminooksidaze B (npr. Deprenil/Selegilin)
- Također se često primjenjuje kao dodatak levodopi, pospješujući njezino
djelovanje blokadom središnjeg metabolizma dopamina i produljenjem njegova
poluživota. Najčešći neželjeni učinci deprenila, kad se daje uz levodopu,
su: pogoršanje diskinezija, mučnina, hipotenzija, nesanica i halucinacije.
Inhibitori COMT-a - To su inhibitori citoplazmatskog
enzima koji se nalaze u jetri, mišićima, endotelu krvnih žila, ali i moždanim
stanicama. S obzirom na to da taj enzim razgrađuje levodopu, djelovanje
inhibitora COMT-a odražava se u sprječavanju periferne, ali i središnje
razgradnje levodope u središnjem živčanom sustavu. Teoretski gledano,
njihovo djelovanje moglo bi biti podloga za monoterapiju inhibitorima
COMT-a s perifernim i središnjim djelovanjem.
Inhibitori glutamatnih receptora - Moguće pozitivno djelovanje
temelji se na pretpostavci da je za Parkinsonove bolesti povišena aktivnost
glutamatergičkih projekcija iz subtalamičke jezgre prema globus pallidusu,
što rezultira inhibitornim djelovanjem talamokortikalnih veza unutar mozga.
Druga je pretpostavka da je glutamat uključen u mehanizam smrti nigralnih
dopaminergičkih neurona u Parkinsonovoj bolesti. Blokiranje učinaka glutamata
u tom bi slučaju moglo imati neuroprotektivno značenje.
Tiobenzodiazepin - Olanzapine (Zyprex) je zapravo antagonist
serotoninskih 5HT, dopaminskih D1-D4, muskarinskih, histaminskih i alfa
1 adrenergičkih receptora, a u PB djeluje antipsihotički.
Neuroprotektivna terapija - Podrazumijeva intervencije
koje djeluju na osnovne patofiziološke mehanizme Parkinsonove bolesti,
čime se štite moždane stanice podložne degeneraciji. S obzirom na hipotezu
o ulozi oksidativnog stresa u nastanku bolesti, važna je primjena antioksidansa:
alfa-tokoferol - vitamin E, zatim vitamin C čija je uloga dvojbena s obzirom
na to da u nekim slučajevima može djelovati i suprotno, te tzv. lazaroidi
- potentni inhibitori lipidne peroksidacije, beta-karoten, gangliozidi
GM1 i koenzim Q10.
Operativna stereotaksija
Zbog usavršavanja metoda stereotaksičnih operacija s visokim stupnjem
točnosti posljednjih desetaka godina, uz mogućnost precizne vizualizacije
prikaza CNS-a modernim
CT i MRI tehnikama, veća je mogućnost operativnog tretiranja bolesnika
s Parkinsonovom bolesti. Najčešće se primjenjuje ventrolateralna talamotomija,
i to u bolesnika s unilateralnim, odnosno kontralateralnim tremorom koji
se medikamentozno ne može tretirati, ventralna palidotomija kod bradikinezije
i tremora te kronična intracerebralna ili duboka moždana stimulacija visokim
frekvencijama, što izaziva inhibiciju bez većeg oštećenja mozga kod tremora.
Posljednjih godina govori se i o transplantacijskim tehnikama, tj. implantaciji
fetalne nadbubrežne žlijezde ili neonatalne (novorođenačke) crne jezgre
u mozak, zapravo bazalne ganglije, osobito u mladih bolesnika.
Izvori:
1. Članak u časopisu „Vaše zdravlje“ pod naslovom „Bolest crne jezgre mozga“, autora : Akademkinja Vida Demarin, dr. med., spec. neuropsihijatar
mr. sc. Marija Bošnjak-Pašić, dr. med., spec. Neurolog
2. http://www.sfn.org/index.aspx?pagename=brainfacts
3. Članak „Parkinsonova bolest“ autor: Prof. dr. sc. Zlatko Trkanjec, dr. med.
4. Medicinska fiziologija ; Guyton i Hall
5. Patologija treće izdanje 2011 ; Damjanov I, Jukić S, Nola M;
6. http://en.wikipedia.org/wiki/Parkinson%27s_disease
7. de Lau LM, Breteler MM (June 2006). "Epidemiology of Parkinson's disease". Lancet Neurol 5 (6): 525–35.
preuzmi
seminarski rad u wordu » » »
Besplatni Seminarski Radovi