Осигурителни измами

Криминалитетот како општествена појава постанува наше секојдневие. Општествените грабежи, нападите на имотот, телото и животот на граѓаните од ден во ден се повеќе се зголемуваат. Се јавуваат повеќе форми на криминалитет, кои, досегашниот класичен криминалитет го димензионираат како "нормален" и "прифатлив".
Во ваквиот амбиент човекот се чувствува несигурен и секој момент очекува кога и тој ќе стане жртва, бидејќи економската цена на криминалитетот од ден на ден расте.
Криминалното живеење постанува стил на живеење, а во многу сфери криминалот добива и статус на граѓанство.
Општеството станува скоро рамнодушно на криминалитетот. Веќе не претставува суровост убиството на еден човек, кога со терористички акт се убиваат илјадници. Виолентноста на криминалитетот се повеќе доаѓа до израз. Обичната кражба станува незначајна во споредба со компјутерската кражба, осигурителната измама и царинското криумчарење. Националните рамки на криминалитетот одамна се нарушени и скоро секој криминал има транснационален карактер.
Криминалитетот се повеќе и повеќе се препознава какао основен проблем со национални и меѓународни димензии, со дејство врз економскиот, општествениот и културниот развој на луѓето, ги загрозува човековите права и темелните вредности и слободи.
Детекцијата на криминалитетот и неговите сторители, постојано се труди користејќи ги севкупните научни општествени и технички достигнувања во светот со сите средства да му се спротистави на криминалитетот како на превентивен, така и на репресивен план. Но, како да заостанува зад сторителите и се новите и нови форми на криминалитет, пред се занимавајќи се со последиците, а не со причините на истиот.

Што претставува криминалитет?

Криминалитетот е општествена појава која се јавува на определен степен од развојот на општеството и што претставува криминалитетот определува секое општество за себе. И покрај тоа што секое општество за себе определува што е криминалитет, во досегашниот развој определени вредности се јавуваат како стандардизирани, стандардни вредности за секое општество, чиј напад се смета за криминалитет како што се: материјалните добра и вредности, човековите добра, личноста и нејзиниот интегритет, политичките, културните, верските и другите општествени вредности.
Сите анализи на криминалитетот, барајќи ги корените на истиот, не можат како основни причини за криминалитетот да не ги земат пред се општествените и материјалните услови во кои што човекот живее и кои во основа го детерминираат неговото идно, социјално или криминогено однесување.

Поим за криминалитет

Од првите обиди за определувањето на поимот на криминалитетот, низ долготрајната историја до денес, не е постигната целосна согласност што и кои појави треба да се третираат како криминалитет, што се треба да се опфати во неговиот поим.
Општеството го дефинира криминалот како кршење на едно или повеќе правила или закони за коишто некоја управна власт или сила на крај може да пропише казна.
Зборот криминал потекнува од латинското crimen (генитив criminis), од латинскиот корен cerno и грчкиот крн/ш, со значење судам. Во првобитна смисла значело "пријава (во правото), вина, обвинение".
Кога општеството смета дека неформалните односи и санкции се недоволни за да се создаде и одржи посакуваниот општествен ред, тоа може да резултира во поставување повеќе формални системи на општествена контрола од страна на владата, или пошироко од страна на државата.
Со институционалните и правните машинерии ставени на располагање, државните службеници можат да ги принудат поединците да ги почитуваат кодексите на однесување и да ги казнат оние кои не ги почитуваат.
Власта користи разни механизми за да го регулира однесувањето, вклучувајќи правила кодифицирани во закони, ги контролира луѓето за да осигура дека тие ги почитуваат тие закони, како и други приципи и практики наменети за спречување на криминалот. Покрај тоа постојатправни лекови и санкции, кои заедно го сочинуваат кривично-правниот систем. Сепак, не сите повреди на законот, на пример, непочитување на договор или обврска и други граѓанско-правни престапи, се сметаат за криминал.

Криминалитетот преставува најтежок облик на престапничко однесување под кое се подразбира кршење на кривично правните норми поради што истото е инкриминирано во сите позитивни кривични законодавства. Инкриминациите под еднакво се однесуваат и на младите и на возрасните членови на заедницата односно таквите однесувања и кај едните и кај другите се квалификуваат како кривични дела.
Повеќето дефиниции за криминално однесување го одредуваат криминалитетот како кршење на нормите на материјалното кривично законодавство и според нив за престапници се се сметаат лицата кои ги повредиле нормите на казнениот законик со кој се заштитени основните општествени интереси и вредности.

Според правната концепција (нормативната), под поимот криминалитет, односно криминално однесување е само она однесување кое е забрането со нормите на кривичниот законик и други закони кои предвидуваат кривично-правни инкриминации, а сите други однесувања и колку и да се штетни за општествената заедница не се опфатени со поимот криминалитет. Криминалитет е само она што значи повреда на нормите на казнените закони. Тоа се сторувања или несторувања на поединци кое ги забранило општеството, однесување кое ги крши утврдените закони и повлекува соодветни казни.

Класификација на криминалитетот

Поделбата на видовите на криминалитет зависи од примената на критериумите за класификација на криминалитетот, при што во досегашните истражувања станува збор за многу такви класификации. Ќе истакнеме одредени класификации која секоја за себе прави поделби, односно ги наведуваат видовите на криминалитет.
- Легалната класификација - е законска поделба на видови на криминалитет која ја прават прописите со кој се предвидени противправните поведенија, со кои е опфатен криминалитетот. Според оваа класификација, нашето законодавство видовите на криминалитет ги дели кривицни дела и прекршоци.
- Класификации според возраста - криминалитетот го дели на малолетнички криминалитет, криминалитет на возрасни и криминалитет на стари лица.(Оваа класификација е изразена во нашето законодаство кое прави разлика на сторителите на казниви дела: помлади и постари малолетници, помлади полнолетни лица и полнолетни лица).
- Класификација според полот - криминалитетот го дели на криминалитет на машки и на криминалитет на женски лица.(Нашето законодаство во суштина не прави разлика меѓу сторители од машки и сторители од женски пол, но сепак предвидува казниви дела кои можат да ги извршат само женски лица како и разлики во извршувањето на казната затвор).
- Класификација на "класичен" и "нов" криминалитет - е поделба на криминалитетото на оној кој човекот го прати од неговото постоење, кој се јавува се инкриминира и се казнува во сите општества (т.в. "конвенционален криминалитет") и нови форми на криминалитет (т.в. "неконвенционален криминалитет") кој е карактеристика на новото време, производ на технолошките револуции и токовите на глобализацијата како што е компјутерскиот криминалитет, новите форми на тероризам и сл.
- Класификацијата според природата на криминалитетот -истиот го дели на општ, политички и воен криминалитет.
- Класификацијата на криминалитетот според опшествената опасност - истиот го дели на тежок, среден и лесен криминалитет. Притоа во тешкиот криминалитет се убиствата, разбојништвата, силувањата, организираниот криминал и сл., а во лесниот ситните кражби,клевети, навреди, полесни телесни повреди, сообраќајниот криминалитет, прекршоците и сл.

Иако криминалитетот е сложена општествена појава, со сериозни импликации по општествените односи, различните видови на казниви деликти различно го напаѓаат општеството и го разградуваат во зависност од тоа кој заштитен објект го напаѓаат од една страна и кој тип на сторители го чинат противправното дејствие од друга страна. Врз основа на тоа и не може да се направи класификасија на казнивите деликти која најпрецизно истата ќе ги подели на категории. Така, многу често, навидум лесни казнени деликти предизвикуваат потешки последици и лицата сторители на истите се поопасни од некои сторители на тешки казниви дела. Може да се заклучи дека егзактни критериуми за поделба на видови на криминалитет и не постојат.

Видови криминалитет

Криминалитетот има една единствена заедничка карактеристика -неговата штетност и противправност, но целата таа севкупност сепак може да се подели на одделни делови кои секој за себе не учествуваат подеднакво во целината и во штетните последици. И ако поединечните дејствија секое по своја специфичност имаат некои карактеристики врз кои може да се направат поделби, групирања, карактеристики итн.

Ние натамошната типологија ќе ја засноваме на македонското казнено-правно законодавство кое првенствено прави поделба на кривични дела и прекршоци и истите ги рангира по глави и приоритет волигислативата и заедно со предвидените казни прави "наша", "сопствена" типологија. При тоа, нормално, користиме и некои општо прифатени типологии на криминалитет кои веќе "се здобиле со право на граѓанство" во криминологијата и другите казнено-правни дисциплини и кои се во секојдневна светска употреба.
1. Криминалитет против животот и телото на човекот (насилнички криминалитет) - во овој вид на криминалитет влегуваат сите казниви деликти кои за последица имаат противправно одземање на животот на луѓето, телесни повреди на човекот и неукажување на помош на човекот. (убиство, телесна повреда, излагање на опасност, напуштање немоќно лице).
2. Криминалитет против слободите и правата на човекот и граѓанинот - криминалитетот од овој вид ги напаѓа основните општествени и индивидуални вредности гарантирани со Уставот на Р.М. (рамноправноста на граѓаните, употреба на јазикот и писмото, присилба за сторување или не сторување на некое дејствие, интегритетот на личноста, незлоупотреба на лични податоци, право на приватност).
3. Криминалитет против изборите и гласањето (изборен криминалитет)- криминалитетот кој според инкриминираноста е збир на дејствија насочени против правата на граѓанинот слободно да го избира моделот на политичкиот систем и претставниците кои во име на граѓанинот ќе управуваат со државните и општествените работи. (спречување на избори и гласање, повреда на избирачкото право).
4. Криминалитет против работните односи - е збор на противправни поведенија изразени низ облици на загрозување на одделни права од работниот однос. (повреда на правата од работен однос, повреда на правата од социјално осигурување, непреземање мерки за заштита при работа, неизвршување судска одлука за враќање работник на работа, повреда на правото за учество во управувањето).
5. Криминалитет против честа и угледот - спаѓа во т.в. "багателен криминалитет" и во сферата на приватното гонење. Масовноста и последиците кои ги предизвикуваат кривичните дела се основни причини што истите се уште се кривично правно релевантни.(клевета, навреда, повреда на угледот на Р. Македонија).
6. Криминалитет против половата слобода и половиот морал (сексуален криминалитет) - го чинат следните дејствија: силување, обљуба врз немоќно лице, полов напад врз дете, посредување во вршење на проституција).
7. Криминалитет против бракот, семејството и младината - се манифестира низ кривичните дела: вобрачност, овозможување да се склучи недозволен брак, вонбрачен живот со малолетно лице, одземање малолетник, запуштање и малтетирање малолетно лице, повреда на семејни обврски.
8. Криминалитет против здравјето на луѓето -пренесување на заразна болест, несовесно лекување на болни, неукажување на лекарска помош, надрилекарство, недопуштено пресадување делови од човечкото тело, овозможување на употреба на наркотични дроги и психотропни супстанции
9. Криминалитет против животната средина и природата (еколошки криминалитет) - загадување на животната средина, загадување вода за пиење, пустошење шума, недозволен лов и риболов, мачење животни.
10. Имотен криминалитет - како девијантна појава која ја напаѓа сопственоста на човекот спаѓа во т.в. "класичен криминалитет" затоа што е присутен и инкриминиран од постоењето на човекот во сите општествени формации. (кражба, тешка кражба, разбојништво, разбојничка кражба, измама, оштетување и неовластено навлегување во компјутерскиот систем - компјутерски криминалитет, лажен стечај и предизвикување стечај со несовесно работење).
11. Криминалитет во осигурувањето - е изразен преку измамите во осигурувањето со кои сторителите со намера за себе или за друг да се стекнат со противправна имотна корист преземаат дејствија со кои противправно се посегнува по имотот на осигурителните компании.
12. Криминалитет против културното наследство и природните реткости - оштетување или уништување на споменици од културно и историско значење, присвојување на споменици на култура, архивски материјал и природна реткост или друг археолошки материјал, изнесување во странство споменик на култура, архивски материјал или природна реткост, уништување или прикривање на необработен архивски материјал.
13. Криминалитет против јавните финансии, платниот промет и стопанството (стопански - економски криминалитет) - се подразбира збирот на казнивите деликти и противправни поведенија насочени кон рушење или дестабилизирање на стопанско - економскиот систем на Р. Македонија. (фалсификување пари, даночно затајување, перење пари).
14. Царински криминалитет - се состои во дејствија спротивни на воспоставените правила на царинскиот систем.( криумчарење, царинска измама и прикривање на стоките кои се предмет на криумчарење и царинска измама).
15. Криминалитет против општата сигурност на луѓето и имотот - предизвикување општа опасност, оштетување на заштитни уреди, уништување или оштетување јавни инсталации, оштетување брани, неовластено производство и промет на општоопасни материи.
16. Криминалитет против безбедноста на јавниот сообраќај (сообраќаен криминалитет) - вкупност на кивични дела и прекршоци кои го чинат учесниците во сообраќајот, односно противправни дејствија во врска со сообраќајот. (загрозување на безбедноста на сообраќајот, несовесно вршење надзор над сообраќајот, неукажување помош на лице повредено во сообраќајна незгода).
17. Криминалитет против државата (политички криминалитет) - велепредавство, признавање на окупација, загрозување на територијалната целина, загрозување на независноста, вооружен бунт, тероризам, диверзија и саботажа, шпиунажа и оддавање државна тајна, криминалитет и колаборацизам.
18. Криминалитет против вооружените сили (воен криминалитет) - неодзивање на позив и одбегнување на воена служба и самоволно оддалечување и бегство од вооружените сили, одбивање на примање и употреба на оружје, спротивставување на претпоставен, напад врз воено лице во вршење на службата, непрописен и невнимателен однос спрема доверено оружје, кражби на оружје, оддавање на воена тајна).
19. Криминалитет против службената должност (чиновнички криминалитет) - овој криминалитет е "привилегија" само на определен круг на лица кои вршат државни или јавни функции - службени лица - кога тоа лице е означено како сторител на кривично дело. (злоупотреба на службената положба и овластување, проневера во службата, измама во службата, примање поткуп, давање откуп, фалсификување службена исправа, кршење на законот од страна на суфија).
20. Криминалитет против правосудството - непријавување подготвување кривично дело, непријавување кривично дело и сторител, помагање на сторител по извршено кривично дело, лажно пријавување на кривично дело, неизвршување на судска одлука.
21. Криминалитет против правниот сообраќај - злоупотреба на исправите во правниот сообраќај (материјални фалсификати, интелектуални фалсификати и надриписарство).
22. Криминалитет против јавниот ред - спречување службено лице во вршење на службено дејствие, насилнички однесувања, лажно претставување за службено или воено лице, самовластие, прирпемни дејствија за извршување кривични дела, неовластено организирање хазардни игри, дејствија против верски чувства, противправно преминување на државната граница, недозволено држење на оружје и распрскувачки материи.
23. Криминалитет против човечноста и меѓународното право - тргобија со луѓе, криумчарење на мигранти, меѓународен теророзам, земање заложници, пиратство.

Криминалитет во осигурувањето

Криминалитетот во осигурувањето е изразен преку измамите во осигурувањето со кој сторителите со намера за себе или за друг да се стекнат со противправна имотна корист се превземаат дејствија со кои противправно се посегнува по имотот на осигурутелните компании.
Осигурителната измама како криминалитет инкриминиран со Кривичниот законик на Р.Македонија (предвидена со член 250) се состои во: со намера од осигурителното друштво да наплати осигурување сторителот ќе уништи или ќе оштети предмет што е осигуран, односно ќе си предизвика телесно оштетување, телесна повреда или нарушување на здравјето кога има осигурување за тоа. Значи потребно е да постои единство меѓу осигуран предмет односно лице и намера да дојде до нивно уништување и реализација на намерата, со цел за наплата за осигурување.

Општо за измамите во осигурувањето

Од постоењето на човекот до денес тој постојано живее во опкружување од другите луѓе и природата во кое опкружување постојано некој го повредува неговиот имот, неговиот живот, неговото здравје. На денешниот степен на развој тие напади добиваат уште поголеми размери и се јавуваат во нови форми. Поради тоа се уште многу одамна се јавила потребата од организирана заштита на човековите добра, заедничка заштита на една заедница со исти интереси.
Така доаѓа до појава на институтот осигурување како економско -правна категорија, кој означува здружување на парични средства на луѓе со исти интереси кои имаат заедничка потреба од заштита на определени вредности. Тие со вложување на мали вредности ќе создадат голема вредност, ќе се трудат и ќе преземаат мерки да не настапи штета кај ниту еден од заедницата, но ако сепак таа настапи кај некој член од таа заедница, по принципот на взаемност и солидарност истата ќе му ја надоместат. Поднесувајќи го ризикот заеднички, врз принципот на солидарност и негова поделба на сите, оштетениот ќе го надомести своето добро, а членовите на заедницата со исти интереси ќе бидат само незначително оштетени, само за вредноста на својот влог.
Важноста и значењето на осигурувањето денес во светот и кај нас е толку голема што претставува една од најорганизираните дејности, подигната на степен на "индустрија", низ која се движи голем капитал од вкупната маса на парични средства во светот. Токму затоа остварувањето на дејноста е правно регулирана како на национален, така и на меѓународен план.
Во таа смисла и правниот поредок на Р. Македонија правно ја нормира дејноста на осигурувањето дефинирајќи ја како облигационо -правна работа помеѓу друштвата за осигурување и договарачот, односно осигуреникот, во која врз принципите на солидарност и взаемност се здружуваат средства, при што ако дојде до настан кој претставува осигурен случај, на осигуреникот кој претрпел штета, ќе му се исплати штетата, односно договорената сума или некоја друга компензација.
И ако осигурувањето треба да се третира како општествен однос на взаемност и солидарност со цел за превенција од ненастанување на штети и насомест ако истите настанат, поединци и правни субјекти не ретко чинат противправни поведенија, кои со измами, преку осигурувањето сакаат да се стекнат со противправна имотна корист.
Таквите дејствија го чинат и се содржина на криминалитетот во осигурувањето.
Определувањето за анализирање на криминалитетот во осигурувањето низ измами во осигурувањето ни го диктираше "тесниот" кривично - правен третман на измамите во осигурувњето во нашиот Кривичен законик изразени само со инкриминацијата - "осигурителна измама" (член 250) како дејствие на уништување на предмет што е осигуран, односно предизвикување телесно оштетување, телесна повредс и нарушување на здравјето, со намера од осигурителното друштво да се наплати осигурување.
Дејствијата што можат да предизвикаат осигурителна измама согласно криминално - политичката концепција на Кривичниот Законик се подведуваат под општото кривично дело измама - како намера за себе или за друг да се прибави противправна имотна корист со доведување во заблуда со лажно прикажување или со прикривање на факти.
Измами во осигурувањето постојат уште од почетокот на осигурувањето како комерцијална компанија. Побарувањата врз основа на измамите претставуваат значаен дел од сите побарувања добиени од осигурителните компании, и чинат милијарди долари на годишно ниво.
Измамите влијаат на животите на невини луѓе, директно преку случајна или намерна повреда или штета, како и индиректно овие злосторства предизвикаа осигурителните премии да бидат повисоки.
Осигурителна измама е намерно фалсификување на информации од страна на осигуреникот, со цел да се добие финансиска корист или добивка. Осигурителната измама се движи од зголемување на вредноста на оштетените или загубените предмети или не давање на информации кои се познати и се однесуваат на побарување, во текот на активностите, до високо организирано координирање на криминалните големи и компклесни лажни побарувања.

Осигурителната измама може да биде:
- опортунистичка - зголемување на легитимните побарувања;
- планирана - подметнување пожар, кражба, побарувања за инциденти кои се вклучени во производството;
- врз основа на Non-Disclosure (необјавени) - погрешни или криење на фактите во врска со барањето.

Причини за измами во осигурувањето

"Главниот мотив во сите осигурителни кривични дела е финансиска добивка.". Договорите за осигурување се обезбедени и на осигуреникот и осигурувачот од можностите за експлоатација.
Една од причините што оваа можност се појавува е во случај на надосигурување, кога износот на осигурената е поголема од реалната вредност на имотот осигуреникот. Оваа состојба може да биде многу тешка да се избегне, особено кога осигурителните услуги понекогаш можат да ги поттикат,со цел да се добие поголема добивка. Ова им овозможува на измамниците да направат профит со уништување на нивниот имот, бидејќи уплатата што ја добиваат од нивните осигуреници е од поголема вредност отколку на сопственоста што тие ја уништуваат.
Осигурителните компании се исто така подложни на измами поради лажни барања за осигурување кои може да се направат да изгледаат како и обичните побарувања. Ова им овозможува на измамниците да поднесат барања за обесштетување за штета што никогаш не се случила, и така да добијат исплата со минимален почетен влог.

Во продолжение се дадени неколку примери на типови на лажни барања кои може да бидат изработени во полисата за осигурување:
• побарување за непостоечки имот;
• побарување за намерно оштетување, подметнување пожар;
• побарување за надуени суми кои немаат врска со реалната вредност;
• надувување на вистинско побарување вклучувајќи повеќе имот отколку што е изгубено или украдено;
• фалсификување на документи, како што се сметки, вреднувања, и
тн.;
• фалсификување на потписи;
• побарување износ кој вклучува значителна добивка;
• обвинувајќи други за загуба или штета како што се провалници, вандали, и тн.;
• злоупотреба на средствата, а потоа лажни барања да се подобри неисправноста;
• фалсификување на регистарот во компанијата.

Класификација на осигурителните измами:

Осигурителните измами може да се класифицираат како "потешки" или "полесни" измами.

Потешка осигурителна измама се случува кога некој намерно планира или измислува загуба, како што се судар, авто кражба или пожар која е покриена од страна на нивната полиса за осигурување со цел да се добие исплата на штетата. Криминалните кругови се понекогаш вклучени во тешки измамнички шеми кои може да украдат милиони долари.
Полесната осигурителна измама е онаа каде од осигурениците не постои лажирање на осигурениот случај, туку со "мали лаги" се зголемува вредноста на настанатата штета, што е обичај скоро кај сите осигуреници. Таа уште се нарекува и опортунистичка измама.
Овој вид на измами се состои од голем број на полиси на легитимни барања. На пример, кога во случај на судир на осигуреното лице може да бара повеќе штета отколку што е направено во неговата / нејзината кола. Лесна измама може исто така да се случи при добивање на нова полиса за осигурување, осигуреникот да пропушти изјава за претходните или постојните услови со цел да се добие пониска премија на осигурување.

Оваа класификација е прифатена само од теоретско - практични причини, бидејќи измамата е измама, без разлика дали е полесна или потешка. Од тежината ќе зависи само одговорноста на сторителот за стореното казниво дело "осигурителна измама" или измама воопшто.

Видови измами во осигурувањето

Измамите во осигурувањето можат да се јават како:
- измами при вклучување на договорот за осигурување;
- измами во текот на траењето на осигурувањето;
- измами за настапување на осигурениот случај;
- измами при барање на надомест на штета по основ на договорот за осигурување (ликвидирањето на штетата).

1. Измамите при склучување на договорот за осигурување можат да се јават како:
а). Измами за осигурениот случај:
- ако договорот за осигурување е склучен а во моментот на неговото склучување веќе настанал осигурениот случај;
- ако осигурениот случај веќе бил во настанување;
- ако престанала можноста за негово настанување
За ваквите измами осигурувачот може да бара поништување на договорот во рок од три месеци од дознавањето на измамата има право да бара надомест на претрпена штета.
б). Измами за околностите значајни за оцена на ризикот:
- намерно правење неточна пријава за околностите;
- намерно премолчување на околности;
- поднесување неточна пријава за староста на
осигуреникот;
- поднесување неточна пријава или пропустајње давање должно известување за околностите значајни за ризикот.

2. Измамите во текот на осигурувањето се состојат во измами цо
неизвестување за промените на ризикот:
а). Неизвестување за промена на околностите кои се од значење за оцена на ризикот (кај осигурувањето на имот )
б). Неизвестување за промена на професијата (кај осигурувањето на лица).
Осигурувачот во овие околности може да бара раскинување на договорот во рок од еден месец од дознавањето или да побара од договарачот на осигурувањето нова стапка на премија.

3. Измамите за настапување на осигурениот случај се измами во кои осигурениот случај се фингира, се прикажува како да е настанат, а всушност не е, со цел да се стави во заблуда на осигурителната компанија и да се наплати "штета" (замена на апарат за домаќинство).

4. За да се работи за измама во барањето за надомест за штета потребно е:
а). Осигуреникот да не претрпел штета, а пријавува штета -бараат надомест на штета без да настане осигурениот случај;
б). Да достави барање за надомест на штета врз лажни докази-осигуреникот со фалсификувани докази го "поткрепува" барањето за надомест на штета;
в). Да ја прикаже лажно фактичката состојба - и свртување на фактите за настанување на штетата со цел да се наплати надомест од осигурувањето.

Индикатори на сомнителни трансакции:

Доказите покажуваат околу 10-15% од побарувањата се изложени на "показатели" на измамата.
Разбирливо осигурителните компании превземаат мерки за спречување на измамите и испитување на активностите кои се верува дека се лажирани.

Индикатори на измама се услови или детали на барањето кои можат да бараат дополнителна истрага. Следните примери можат да бидат
индикатори на обид за измама:
• додавање или промена на документот со додавање на букви, бројки или бришење на букви / бројки - ова ќе биде најосновна форма на измама
• употреба на стандардни канцелариски материјал, како што се фактура / потврда, книги купени од трафика или книжарница
• фактури кои се надвор од редослед т.е. датуми и бројки кои не се наоѓаат во редоследот
• делумно уништување на документи со цел да се отстранат детали од било кое испитување на пр. кинење дел од документот за идентификација на датум или сума на пари
• документи креирани со персонални компјутери -технологијата може да им овозможи на луѓето да создадат свои фактури или други документи со службен изглед, меморандуми и други карактеристики кои се користат да се убеди читателот на неговата потполност
• употребата на фотокопири, со цел да се смени еден документ, без појавата да биде очигледна, ова се однесува генерално каде оригиналниот документ не е предвиден
• употребата на фактури и сметки на странски јазик -распространета е во побарувањата поврзани со патување
• употребата на украдените канцелариски материјали
• користење на white-out да се направат промени
• докази од различни стилови на фонт се користат на истиот документ
• очигледни промени на ракописот
• недостаток на адреса на живеење или каде што мобилниот телефон е единствениот контакт
• нема детали за трговската лиценца
• употреба на необична терминологија во согласност со позадината
• правописни или граматички грешки

Во врска со имплементацијата на Законот за спречување на перење пари Министерството за финансии на Р.Македонија во листата на индикаторите на перење пари го предложи и списокот на индикатори на сомнителни трансакции во осигурителните друштва. Министерството со свој акт (бр. 18-4681/1 од 15.02.2002 г.) како Основни индикатори на сомнителните трансакции во осигурителните друштва ги посочи:

I. Индикатори кои се однесуваат на склучување на договорот, плаќање премии и извршување на договорот

1. При склучување на осигурувања:
- барањето на клиентот е економски и правно нелогично;
- клиентот нуди неоправдан подарок;
- необично однесување на клиентот или откажување на склучувањето на договорот при барање идентификација;
- истовремено склучил повеќе животни осигурувања, а сите биле платени во готово.

2. При плаќање на премија:
- клиентот плаќа премија во готовина во еден износ за повеќе години однапред;
- клиентот плаќа премија во готово;
- паричната трансакција е во спротивност со добрите деловни обичаи;
- клиентот како физичко лице, во свое име (а не во име на правното лице) врши плаќање на премијата со средства на правното лице;
- клиентот ја плаќа премијата од банкарската сметка во странство (пример од држава каде се произведува дрога).

I. При реализација на договорот:
- клиентот предлага траење на договорот за осигурување на животно осигурување, кое е пократко од периодот кој го нуди осигурителното друштво;
- клиентот бара предвремено исплаќање на парите при зделки со животно осигурување (пред истекот на периодот, за кој е склучен осигурителниот договор).

II. Индикатори кои се однесуваат на клиентот

- клиентот има постојано живеалиште, односно седиште надвор од Р. Македонија;
- клиентот се идентификува со фалсификувани или туѓи идентификациони документи, односно наведува сомнителни иденктификациски податоци;
клиентот склучува осигурување во присуство на сомнителни лица;
- клиентот веќе бил казнуван или против него била поднесена пријава за кривично дело;
- клиентот бара пренос на полисата на животното осигурување на друго лице уште пред истекот на осигурувањето;
- клиентот се претставува како овластено лице на осигуреникот, а за тоа нема оправдани причини (не е во роднинска врска, не е старател и
сл.);
- при отстапување на побарувањето од осигурителниот договор до осигурителното друштво често се менува корисникот.

Но оваа листа не е конечна и секогаш треба да се во потрага за можни индикатори на измама со кој било документ кој е обезбеден како доказ за загуба.
Документите содржат прашања кои се потребни за откривање на измамите. Внимателната анализа на прашања и одговори може да даде важни индиции за решавање на потенцијалните измами.

Сомнителното барање кое било под истрага, може да биде:
• прифатено, ако нема никакви докази за измама;
• повлечено од страна на барателот;
• одбиено од осигурителот.

Во некои случаи, осигурителот може да ги преземе барањата до судот, за да ги поврати парите платени на осигуреникот по пат на лажните барања. Осигурителот мора да биде способен да му покаже на судот дека е веројатно дека имателот на полисата извршил или изнајмил некој друг да изврши измама.
Постојат три работи кои осигурителот мора да ги покаже за да се ослободи од обврската за исплата на лажните барања:
• измамата мора да биде намерна;
• осигуреникот мора да имаа мотив;
• да постои можност да направи измама.

Секогаш е тешко за осигурителот да се одлучи барањата да се оспорени на суд, зошто одговорноста за докажување лежи во одбраната на осигурителот за негирање на одговорноста.
Сепак, кога се соочени со факти, клиентите често се повлекуваат од лажните барања. Во личните линии на осигурување ретко е клиентите да го одржат нивното барање и да ја тужат осигурителната компанија за прекршување на договорот. Ако ова се случи, осигурителот ќе треба да се потпри на своите докази и да води сметка за своите правни совети во врска со можните успеси на акцијата.
Осигурителните компании соработуваат со законот во секое законодавство за да се осигураат дека соодветни мерки се превземени кога е докажано дека измамата се случила.
Казните за делото измама може да се разликуваат од држава до држава, но сите се класифицирани како сериозни прекршоци, кои на суд може да резултираат со значителни затворски казни ако бидат осудени

Видови измами:

Досетливоста и филмските финти на измамниците им носат пари, а на осигурителните компании во земјава големи проблеми. Повеќе граѓани, самостојно или организирани во групи, земаат пари со осигурителни измами. Компаниите и агентите не можат глава да кренат од вештите измамници, кои научиле да се офајдат преку лажни побарувања за надомест на штета.

Поморски измами

Сите измами во врска со бродскиот транспорт на стока најчесто се нарекуваат "поморски измами" и ако не секогаш се поврзани со превоз.
Според меѓнародната трговска комора-Париз, под поморска измама се подразбира секоја трансакција во која купувачот, продавачот, сопственикот на бродот, чартерерот, заповедникот на бродот или член на бродската посада, осигурувач, банкар, брокер или агент-успее неоправдано и недозволено да дојде до пари или стока од другата страна кон која презема определена трговска, превозничка или финансиска обврска.
Измамите не само што се зголемени како светска појава туку се постанати составен дел на организираниот криминал.
Измамите со брод најчесто се вршат со стоката или со самиот брод. Поранешните кражби и пиратство денес се заменети со "поморски измами".
Начините на измами најчесто се прават со товарен лист, поради неговите особини-со можноста за негово пренесување се пренесува и сопственоста на стоката; со неиспорака на стоката; со испорака на помала количина од испратената и сл.
Најчести се измамите со неиспорачување на стоката. Успешната измама на купувачот често истовремено претставува и успешна измама на осигурувачот. Во практиката овој вид на измама најчесто се појавува кај продажбата на стоки по паритетот на CIF. Купувачот при оваа продажба не се грижи за стоката бидејќи ако таа не стигне штетата ќе му биде надоместена од страна на осигурувачот.
Исто така се врши и измама со злоупотреба со контејнерите бидејки се запечатени и не се отвораат за време на превозот, а кога ќе се отворат недостасуваат многу работи.
Една од најголемите поморски измами, во врска со превоз на стока (од оние за кои се знае) се случи во САД 1965 г. Кога Антони де Ангелис (Anthoni De Angelis) позајми 200 милиони американски долари на име на фалсификувани складишници за стока која според програмата на владата "храна за мир" требало да биде извезена.
Друга позната поморска осигурителна измама е измамата во 1980 година со намерното потопување на танкерот Салем кој превезуваше нафта. Од осигурителната компанија е побарано надомест на штета од 56 милиони американски долари. Осигурителната компанија која се посомнева во вистинитоста на настапот на осигурениот случај, поведе истрага со кој утврди дека нафтата од предметниот танкер претходно е истоварена во Јужна Африка, а потоа бродот е намерно потопен. (Anthoni Renouf, 1980).

Измами со надосигурување

Надосигурувањето во практиката најчесто се случува или по грешка или двојно осигурување или поради измамнички цели. Надосигрувањето обично претставува осигурување на стока изразито повеќе од нејзината вистинска вредност, со цел за стекнување имотна корист од осигурувањето.

- Во осигурителната компанија "АД Вардар" велат дека многу често измами се прават при осигурувањето стока од транспортни штети.
Неодамна тие имале случај кога неколку Македонци се обиделе да извлечат голема сума од осигурувањето на транспортираната стока. Измамниците регистрирале фирма во Бугарија, потоа купиле седум фотокопирни апарати што со фалсификувани документи ги осигуриле на повеќе од 250.000 долари. При транспортот на апаратите измамниците во Србија инсценирале грабеж и побарале од осигурителната компанија обесштетување. Во АД Вардар утврдиле дека доставените документи се лажни и дека се работи за измама. Во моментов се уште се води судскиот спор за делото.
- Пример со надосигурување кој го изнесува Меѓународната трговска комора од Париз, а кој е случаен во Нигерија: Нигерскиот увозник обично бира мала фирма од Хонг Конг или Тајван од која купува ефтина стока. Извозникот му составува два видови документи, документи со вистинска и документи со зголемена цена. Потоа купувачот ја осигурува стоката на повисоката цена во Нигерија. Стоката се превезува, стигнува во нигерското пристаниште, увозникот организира кражба во пристаничниот склад. Увозникот документите со вистинска цена ги приложува за царинење на стоката (украдена целосно или делумно), а документите со повисока цена ги презентира пред осигурувачот за надомест или штета и штетата ја наплатува.

Измами кај сообраќајните незгоди

Сообраќајните незгоди често се повод за измами во осигурувањето. Особено тоа го овозможува големото учество на сообраќајните средства како предмет на осигурување, штетите сто настануваат и често немањето очевидци при случувањето на незгодата.
Ова рапидно растење на категоријата вклучува фаза на судар, каде што измамниците користат возило во фазата на несреќа со невини лица. Обично, ќе има 4 или 5 измамници во возилото кое го прави потегот неочекуван предизвикувајќи невини лица да се судираат со возило со кое се изведува измамата. Секој од измамниците има барање за повреди во возилото.Работењето со "регрутиран" лекар, повредите најчесто се на вратот или други повреди на меките ткива, кои е тешко да се оспорот подоцна.

- Група од десетина луѓе во која, покрај главните актери, имало и лекари и полицајци, неколкупати извлече по десетина илјади евра каконадомест на штета за наместени сообраќајни незгоди. Се смета дека мозокот на целата операција се вработени во една осигурителна компанија.
Како функционира добро разработената шема? Едно лице, на улица на која нема многу сообраќај, доаѓа со автомобил и причинува сообраќајна незгода удирајќи во друг автомобил или во мотор-веспа. Сопственикот на оштетеното возило најчесто отстрана набљудува како течат однапред режираните дејства. Откако ќе се направи доволно уверлива сообраќајна незгода, оштетениот се обидува малку да се самоповреди, за дополнителен ефект. На местото на несреќата „случајно" поминува трето лице, кое подоцна се јавува како сведок пред полицијата. Во целиот тим учествува и еден полицаец, нормално, за работите полесно да поминат во истражната постапка. Пред полицијата "оштетениот" се жали на болки во градите, вртоглавица, мали физички повреди, стрес... Сведокот ја потврдува трагичноста на случката, полицаецот ја внесува во извештајот, а работата се завршува со лекарско уверение издадено од медицинско лице замешано во организираната шема. Останува само да се почекаат парите од осигурителната компанија на име надомест на штета.
- На патот Гостивар - Тетово (стариот пат) доаѓа до сообраќајна незгода меѓу две возила. Едното од возилата било каско осигурано, а другото а штета од трето лице. Од увидот на лице место, записникот на сообраќајната полиција, увидот на возилата на стручни лица на осигурителната компанија е утврдено дека првото возило има штета од 220 000 денари, а второто (каско) штета од 8 000 денари, а виновен за причинетата штета е возачот кој го управувач возилото на кое му била причинета штета е возачот кој го управувал возилото на кое му била причинета помала штета.
Осигурителната компанија му исплаќа 8 000 ден. на оштетениот по основ на каско осигурување.
Повеќе оштетената страна во договор со другата оштетена страна заведува судски спор во кој помалку оштетената страна признава вина и судот донесува одлука да му се исплатат 220 000 денари на другиот оштетен.
Осигурителната компанија согласно веќе утврдената состојба од увидот и материјалните докази со кои располага поведува своја интерна истрага. Истрагата докажува дека поомалку оштетениот е поткупен кој во судската постапка дал лажнаизјава и дека е сторено кривично дело злоупотреба на службената положба на вработени во судот.
- Во осигурителната компанија е пријавена штета причинета на територијата на Р. Грција. Кон пријавата за ликвидирање на штетата приложен е и записник од увидот на сообраќајната незгода од страна на грчката полиција. Предметот е ликвидиран, а штетата му е исплатена на оштетениот.
При повторниот увид во предметот, а и од други дополнителни, сопствени оперативни сознанија, е утврдено дека од страна на овластениот преведувач, кој го преведувал записникот од сообраќајната незгода од грчки на македонски јазик е направена злоупотреба , со тоа што записникот не е веродостојно преведен, односно е внесена содржина во интерес на оштетениот и е променета утврдената фактичка состојба од страна на полицијата.

Измами во осигурувањето на имот

Измамите во осигурувањето на имот се едни од најчестите измами во осигурувањето со оглед дека имотот е најзастапената категорија на осигурување.
Можните мотиви за ова вклучуваат добивање исплата, која што вреди повеќе од вредноста на уништениот имот, или да го уништи, а потоа да прими исплата за стоки кои поинаку не би можеле да бидат продадени. Според Alfred Manes, поголемиот дел од имотните осигурителни кривични дела вклучуваат подметнување пожар. Една од причините за ова е тоа што доказите, дека пожарот бил подметнат, често се уништени од самиот оган.
Тие во измамите се поврзани со агенти за осигурување, полицајци, доктори и адвокати, кои од отштетата добивале 20%.
"Се работи за фирми кои имаат тешкотии во работењето, имаат проблеми со залихи, не може да ја пласираат залихата и доаѓаат до идеја или да се иницира кражба или да се запали објектот", вели Стојан Клопчевски "Вардар осигурување".
- Според Пожарната администрација во САД имало околу 31.000 пожари предизвикани од подметнати пожари во 2006 година, што резултира со загуба од 755 милиони долари. На пример: Мулен Руж во Лас Вегас беше погоден од подметнување пожар двапати во рок од 6 години.
- Сопственици на Битолска фирма со намера да извлечат 500.000 евра од една скопска осигурителна компанија подметнале пожар во објектот.
Иако вештачењето покажало дека до пожарот дошло поради застарена електрична инсталација, во ЕСМ потврдиле дека во зградата воопшто немало струја. Ова е само еден од случаите кога сопствениците го осигуруваат имотот два до три пати поскапо од реалната вредност и исценираат несреќа, за да добијат голема сума на пари од осигурителните компании.
- Скопјанец со помош на пријател изрежирал кражба во својата фирма и потоа наплатил околу 660 илјади евра од компанијата каде што бил осигурен.
Меѓутоа истрагата на службениците од "Кјуби" покажала дека се работи за класична местенка и ја информирале скопската полиција, која викендов ги привела двајцата осомничени. Против Кире И.(37), сопственик на фирмата "Боки груп", и неговиот партнер Игорче А., сопственик на "Фотини", биле поднесени кривични пријави за измама, а истражен судија им одредил триесетдневен притвор. Според полициските информации, двајцата пријавени, кои имаат текстилни компании, се договориле да ја испразнат шивачницата на "Боки груп". За таа цел Кире му дал оригинален клуч на својот пријател за да нема тешкотии во кражбата. Тој, пак, на 30 октомври изнајмил камион од наемниците кај Јужен булевар и заедно со двајца работници и според договорното отишол во фирмата, која се наоѓа во кругот на поранешна "Газела". Таму тој со оригиналниот клуч го отворил катанецот и потоа со двајцата намени работници ја зел текстилната стока. Наемниците пак не се посомневале во ништо, бидејќи го виделе осомничениот како самиот го отвора катанецот, а покрај тоа добро ги познавале просториите и погонот.
Откако ја натовариле стоката, заминале за Визбегово, каде што ја растовариле "украдената стока". За да може криминалот да мине незабележан и да не побуди никакво сомневање, "крадецот" подготвил фиктивна приемница, со која неговата фирма "Фотини" му ја продала на "Боки груп" украдената стока.
Неколку дена по пријавата на кражбата осомничениот побарал наплата на осигурување од "Кјуби" во висина од 660.000 евра. Висината на сумата била клучна осигурителната компанија да поведе интерна истрага во која било откриено дека се работи за класична измама.
- Осигурителната компанија склучила договор за осигурување на уметнички слики со НН според Општите услови за осигурување имот за износ на осигурување од 3 500 евра. Сликите биле осигурани од ризикот од кражба, разбојништво или уништување.
Осигуреникот пријавил штета од провална кражба и кон пријавата доставил записник од увид на лице место од Министерството за внатрешни работи - Скопје. Во записникот било утврдено дека се работи за тешка кражба.
Пред да ја ликвидира штетата осигурувачот побарал уште еднаш да се изврши увид во просторијата на осигурените предмети при што е утврдено дека бравата од станот каде што се наоѓале осигурените предмети била провалена од внатрешна страна.
- Судијата НН од Охајо со својот пријател започнале често да се дружат пиејќи во неговата викендица, но и по разни стриптиз барови и други места за уживање. Во недостаток на пари се договориле да подметнат пожар во викенд куќата на судијата која непосредно пред тоа ја осигурале на 200 000 долари. Намерата ја реализирале и судијата побарал наплата на осигурувањето.
Агентите на осигурителната компанија се посомневале во вистинитоста на пожарот и побарале истрага која утврдила: Склучувањето на договорот за осигурување биле со сосем мала временска разлика. Од викенд куќата биле претходно изнесени сите вредни ствари. Натамошните истражни дејствија го потврдиле сомнението дека пожарот е подметнат. Судијата за осигурителна измама бил осуден на временска казна затвор од 20 години.

Измами кај животното осигурување

И кај животното осигурување постојат голем број на измами. Некаква класификација не може посебно да се направи од причини што секоја измама е случај за себе и се јавува во најразлични форми и облици.
- Еден пример на измама во осигурувањето на живот е примерот со Џон Дарвин како случај со исчезнување, во тек истрага за лажираната смрт на британскиот поранешен учител и затворски службеник Џон Дарвин, кој се појави жив во декември 2007 година, пет години откако се веруваше дека загина во кајакарска несреќа. Дарвин бил пријавен како "исчезнат", по неуспехот да се пријави за работа на кајакарско патување на 21 март, 2002 година. Тој повторно се појави на 1 декември 2007 година, тврдејќи дека не се сеќава на изминатите пет години.
- Четириесет и осумгодишен струмичанец бил осомничен дека изминативе две години посредувал меѓу учесници во сообраќајни несреќи и осигурителни компании, но дел од исплатените пари што биле исплаќани присвојувал за себе без знаење на оштетените.
Струмичката полиција го открила случајот и по истрагата завчера поднела кривична пријава против осомничениот, кој се товари за измама и употреба на исправа со невистинита содржина.
Според кривичната пријава, во текот на 2006 година струмичанецот преку свои контакти дошол до свои сограѓани што претходно биле учесници во сообраќајна незгода.
Тој ги наговорил дека може да посредува меѓу нив и осигурителната компанија и да извлече пристојна сума за надомест на штетата од незгодата. Тие му поверувале и му потпишале полномошно. Осомничениот потоа посредувал во агенцијата, која за случајот исплатила 70.000 денари, но наместо да им ја даде целосната сума, струмичанецот за себе присвоил околу 26.000 денари без нивно знаење. По една година, во друг случај, осомничениот самиот подготвил полномошно за лице што веќе било починато и во вонсудска постапка успеал од скопска осигурителна компанија да добие 315.000 денари, кои потоа ги присвоил и ги трошел за свои потреби. Во меѓувреме, службеници од осигурителната компанија откриле дека станува збор за измама и дека му исплатиле пари на веќе починато лице и случајот го пријавиле во полиција, која по истрагата го привела струмичанецот.
Во истрагата било констатирано дека осомничениот порано водел агенција за посредување и имал доброразработена шема и контакти преку кои доаѓал до своите жртви.
- Лицето НН со осигурителната компанија склучува договор за животно осигурување. Како корисник на осигурувањето ја навел неговата сопруга. После месец дена од склучувањето на договорот за осигурување, договарачот на осигурувањето е најден застрелан, а според увидот и записникот на полицијата константирано е убиство од непознат сторител. Осигурителната компанија според своите сознанија ссе сомнева во убиството, бара повторен увид при што се константирало дека се работи за самоубиство, како желба на НН да ја обезбеди материјално неговата сопруга.
- НН во полицијата во Хаити пријавил дека двајца крадци сигурно ја убиле неговата жена сакајќи да и ја одземат изнајмената кола со која ја одвеле и неа.
За полицијата сторијата звучела нелогично поради следното: Кога ја пронашле жртвата, таа сеуште на неа ги имала дијамантскиот прстен и златниот часовник. По пронаоѓањето на колата го пронашле и нејзиниот багаж, кредитните картички, компјутерот, камерата итн.
Зошто крадците сето тоа би го оставиле?
Од истрагата се утврдило дека сопругата на НН имала животно осигурување од 2,5 милиони долари, а убиството го извршил нејзиниот сопруг во договор со неговата секретарка. Епилогот: 57 месеци затвор за секретарката, а за НН доживотна казна затвор.
- Четири членови на Кесопулос од северна Грција биле уапсени поради измама со животно осигурување, добиено врз основа на смртта на една 45- годишна жена по потекло од Македонија. Инцидентот се случил во градот Арниша во областа Пела во северозападна Грција.
Скандалот бил откриен од полицијата, која ја идентификувала 45-годишната жена, чие тело семејството Кесопулос го донело од Република Македонија во Грција, бидејќи таа личела на еден нивни член од семејството, откако ја отровале нивната роднина која имала животно осигурување.
Грчката полиција соопшти дека четворицата уапсени се обиделе да ги измамат властите со тоа што ги натерале да поверуваат дека починатата е Марија Кесопулос, која наводно загинала во експлозија на автомобил, со цел да земат 1,5 милиони евра животно осигурување
Мајката, таткото и две од петте деца на семејството Кесопулос биле уапсени брзо откако жената била пронајдена во запаленото возило на семејството, кое било турнато од една карпа.

Измами кај здраственото осигурување

Измамата кај здравствено осигурување е опишана како акт на намерна измама, прикривање или погрешно информирање за резултатите од здравствените бенефиции платени од страна на поединец или група.

Измама може да биде извршена од двете страни, осигуреникот и овозможителот на измами.
Измамите на осигуреникот се состојат од несоодветни членови, промени на запишаните форми, прикривање на претходно постоечките услови, непријавување на други покриености, рецепти за измама со дрога, и неуспехот да се открие побарување за повреди кои се резултат на работа.
Измамата од страна на овозможителот се состои од побарување овозможено од лажен лекар, наплата за услуги кои не се направени, наплата за повисоко ниво на услуги, дијагнози или третмани, кои се надвор од доменот на пракса и обезбедување на услуги, додека се суспензирани или кога лиценцата им е одземена. Независни лекарски прегледи се користат за да се разоткријат лажните побарувања за осигурување и овозможи на друштвото за осигурување или побарувачот да побара независни медицински погледи за повредите во поврзаните случаи.

Според Roger Feldman, професор на здравствено осигурување на Универзитетот во Минесота, една од главните причини поради кои медицинска измама е толку распространета во праксата е дека скоро сите инволвирани страни сметаат дека е поволна на некој начин. Многу лекари сметаат дека тоа е неопходно да се обезбеди квалитетна грижа за нивните пациенти. Многу пациенти, иако не ја одобруваат идејата за измама, понекогаш се подготвени да ја прифатат кога таа влијае на нивната сопствена медицинска нега. Програма на администраторите, често е повнимателна на прашањето за осигурителна измама, како што сакаат да се зголемат услугите на нивните провајдери.
Најчестите сторители на измами во здравствено осигурување се давателите на здравствени услуги. Една причина за ова, според David Hajman, професор на Универзитетот во Мериленд на Правниот факултет, е дека преовладува историскиот став во медицината "верност на пациентите". Оваа иницијатива може да доведе до измами како што се плаќањата на осигурителните компании за третмани кои не се покриени со полисата за осигурување на пациентот. За да го направат ова, лекарите често даваат сметки за различни услуги, кои се покриени од страна на полисата, отколку на оние кои биле изречени.
Друг мотив за осигурителни измами во здравственото осигурување, како и сите други видови на осигурителни измами, е желбата за финансиска добивка. Јавните здравствени програми како Medicare и Medicaid се особено погодни за измамнички активности, како што е fee¬for-service структурата, односно плаќање по услуга. Лекарите користат неколку измамнички техники за да се постигне оваа цел. Овие можат да вклучуваат "до-кодирање" или "надградба", кои вклучуваат плаќања за поскапи од оние третмани што се нудат; обезбедување и последователно плаќање за третмани кои не се медицински потребни; закажување дополнителни посети за пациентите, пациентите се префрлуваат на друг лекар кога нема натамошно лекување, кое всушност е потребно;"фантомски сметки," или сметки за услуги кои не се направени;. и "ganging", или сметки за услуги за членовите на семејството или други поединци кои се во прилог на пациентите, но кои не се лично добиени.

Како одговор на зголемениот обем на измами во здравството во САД, Конгресот, преку актот на Фондот за здравствено осигурување за преносливост и одговорност од 1996 (HIPAA), ја има специјално воспоставено измамата за здравствена заштита како федерално кривично дело со казна до десет години затвор во прилог на значителни финансиски казни.

- Гетеборг, 15 јануари (МИА) - Еден 33-годишен Швеѓанец, кој со измама бесправно присвоил неколку милиони шведски круни преправајќи се дека е неподвижен инвалид врзан за инвалидска количка, денеска во Општинскиот суд во Халмстад е осуден на затворска казна во траење од три години, јави Шведската телевизија СВТ.
Тој успеал со измама бесправно да присвои преку три милиони круни (околу 300.000 евра) во форма на надомест од Благајната за социјално осигурвање. Членовите на неговото семјство фигурирале како негови асистенти кои наводно му помагале и се грижеле за него во секојдневниот живот, јави дописникот на МИА од Гетеборг.
Лажниот инвалид добивал месечни надомести во период од неколку години, но бил разоткриен при една посета на забавниот парк "Лисеберг" во Гетеборг, каде што бил фотографиран како танцува со неколкумина вработени маскирани во зајачки костуми.
На три години затворска казна е осуден и неговиот татко.
- Медицинска сестра во организирана шема со иселеници правеле измами и фалсификувале документи со што ја оштетила Клиничката болница во Битола и неколку осигурителни компании. Ѓуниер Омеровска(28) на свои пријатели од странство им посредувала за специјалистички прегледи. Услугата официјално не им била наплаќана и не била заведувана во амбулантскиот дневник. Пациентите добивале извештај од специјалист со измислен осигуренички број и лажна пресметка за прегледот која ја доставувале до осигурителни компании во странство. (С.Т.Г.)
- Поднесена е кривична пријава против поранешен доктор од Градската болница кој во договор со пациенти проневерил 4 милион и 800 илјади денари.
Докторот Ѕвонко Николовски и девет други лица се осомничени за извршено кривично дело измама во периодот од јули до ноември 2004 година. По сообраќајните несреќи кои ги направиле осомничените од кои поминале без повреди, во договор со Николовски им биле издавани лекарски уверенија со кои тие успеале да подигнат над 4 милиони и 800 илјади денари од осигурителните компании Кјуби и Вардар осигурување. Ѕвонко Николовски од порано и е познат на полицијата бидејќи во 2007 бил осуден на една година затвор за поткуп која и ја одлежал, а бил пријавуван и за злоупотреба на службената должност и за измами. Од Градската болница за Кирилица изјавија дека докторот по обвинението од 2007 година повеќе не е вработен таму.

Измами во осигурувањето на моторни возила

Измамите при осигурувањето на возилото можат да ги направат:
- вработените во осигурителната компанија и
- осигуреникот (договарачот на осигурувањето).

Измамите на вработените во осигурителната компанија обично се состојат во: давање бонус при осигурувањето на ново возило или на возило кое не се стекнало со таков бонус; внесување различни податоци во примероците на полисата при што во примерокот за МВР се внесуваат вистински податоци, а на трети примерок по кој се плаќа премијата се внесуваат податоци од пониска категорија при што се плаќа пониска наместо повисока премија (фалсификатот се открива само ако дојде до исплата на штета - со споредба на примероците); фалсификувањето на меѓународни карти за осигурување; замена на идентитетот на возилото со меѓународни карти за осигурување: со неутврдување вистински број на мотор и шасија на возилото при каско осигурување; осигурување на веќе оштетено возило; измами при наплата - ликвидација на штетета итн.
Измамите на осигурениците најчесто се состојат во; измама со фотомонтажа на настанот (ретуширање, скенирање и сл.), договори со приватни сервиси и "надувување" на штетата, пријавување претходни оштетувања, изјави на други учесници во сообраќајот дека наводно му го попречиле патот, фиктивни записници од МВР, промена на фактичката состојба со возило кое е каско осигурано, осигурување кај повеќе осигурувачи, "надувувување" на висината на штетета со лажни фактури за висината на штетета итн.

Постои широк спектар на шеми за проневери во автомобилското осигурување. Овие трикови можат да се разликуваат во голема мерка во сложеноста и сериозноста.
Richard A.Dering, потпретседател на истражувањето на Бирото за осигурителни измами во Масачусетс, наведува неколку начини на кои авто-осигурителната измама може да се случи:

1.Примери на лесни авто-осигурителни измами вклучуваат: поднесување барање за повеќе штети од една повреда; поднесување барања за повреди кои не се поврзани со автомобилската несреќа; загуби кои се должат на погрешните плаќања поради повреди; давање извештаи со повисоки трошоци за поправки на автомобил од оние кои всушност биле платени.
2.Тешките авто-осигурителни измами може да вклучуваат активности како што се: одредување на стадиумот на автомобилски судири; поднесување барања кога тужителот не бил всушност вклучен во несреќата; поднесување на барања за медицински третмани кои не беа примени; измислување повреди.
3.Друг пример е што една личност илегално да ги регистрира своите автомобили до локација со нето поевтини осигурителни стапки одколку каде што всушност живее, понекогаш се нарекува "стапка на затајување".
На пример, некои возачи во Бруклин со Пенсилваниски регистарски таблички, бидејќи го регистриралe нивниот автомобил во руралниот дел на Пенсилванија ќе чини многу помалку од тоа регистрирање во Бруклин.
4. Друга форма на автомобилска осигурителна измама, позната како "fronting" вклучува регистрирање на некој друг, отколку на вистинскиот возач на автомобилот како примарен возач на автомобилот.
На пример, родителите би можеле да се пријавуваат како примарен двигател на возилата на своите деца за да се избегнат премиите за младите возачи.
Тешка измама, исто така, може да се случи кога осигурениците лажно изјавуваат дека нивното возило е украдено.
5."Несреќа за готово" измамите може да вклучат странци по случаен, свесен избор, да се појават како сторители на организирани несреќи.
Такви техники се: класичен удар во задниот дел од автомобилот (првиот возач ненадејно закочува, без да даде соодветна светлосна сигнализација); лажен удар во задниот дел од автомобилот (кога при следење на еден автомобил, друг закочува пред тој автомобил при што доаѓа до судар а потоа првиот автомобил заминува); судир при сигнално замавнување (на возачот му е сигнализирано со замавнување на раката дека може да се вклучи во сообраќај при што измамникот веднаш предизвикува судар а потоа одрекува дека сигнализирал).
6. Прстените на организираниот криминал можат исто така да бидат вклучени во авто-осигурителните измами понекогаш формирајќи шеми, кои се многу сложени.
Еден пример на една таква тактика е дадена од Ken Dornstein, автор на "Accidentally on Purpose",: Креирање на лична повреда, подземјето во Америка. Во оваа шема, позната како "swoop-and-squat,"- ненадејно се појавува-и-клекнува, еден или повеќе возачи во "swoop" автомобилска сила е доверлив возач во позиција зад "squat" автомобил. Овој сквот автомобил, кој обично е исполнет со повеќе патници, а потоа нагло забавува, принудувајќи го возачот на избраниот автомобил да се судри со сквот автомобилот. Патниците во сквот автомобилот потоа да поднесат тужба до осигурителната компанија на другиот возач. Ова барање често вклучува сметки за медицински третмани кои не се неопходни или не се добиени.

- Друг случај на зачестени измами е и каско-осигурувањето на автомобилите. Измамата се прави со лажно прикажување на годината на производство на автомобилот. Измамниците при осигурувањето возилата стари и по десетина години доставуваат фалсификувани документи за староста на возилото. Тие за неколку илјади евра во странство купуваат стар луксузен автомобил, кој ако е нов, вреди повеќе од 30.000 евра, и го осигуруваат со каско-полиса. Тие потоа го палат возилото и бараат осигурителните компании да им исплатат пари за отштета.
Вредноста на исплатените пари од страна на осигурителните компании во тој случај е многу поголема од вредноста на старото возило.
Повеќекратното исплаќање пари за отштета на моторно возило измамниците го прават и со пријавување на веќе исплатена штета на возило истовремено кај повеќе осигурителни компании.
- Најлесно се лажирале сообраќајките. И покрај малите повреди и штети, лекарските и полициските извештаи биле надувани. За обична модринка се барало отштета и од 6.000 евра.
„Сега откривме дека штетникот секоја година ја менувал осигурителната компанија и со исто оштетено возило ги менува регистарските таблици. "Најмногу е сомнителнокога тројца сопатници имаат исти повреди, тоа не е возможно", вели Елена Мартиновска "Кјуби Македонија".Измами со "кражби" на автомобили
Во последно време еден од новите изуми на измамите во осигурувањето претставуваат измамите со фингирани кражби на автомобили. Измамата се состои во тоа што возилото се осигурува од ризикот кражба, потоа обично се продава во странство, се пријавува како украдено и се наплатува штетата.
Брзата и голема заработувачка создаде и посебни организирани групи на измамнци во оваа сфера, а како сторители се јавуваат физички лица и рент - а - кар организации. Тоа е причина во последно време осигурителните компании се повеќе да посветуваат внимание на превентивата и откривањето на овој вид измами, а и да избегнуваат осигурување од овој вид за одделни ризични земји.
Испитувањата во Германија покажаа дека процентот на измами при "кражбите" на автомобили е и до 50%. При испитувањето на околностите дали на вистина се работи за кражба или за измама, осигурителната компанија (преку своите агенти), односно надлежните во МВР особено треба да ги утврдат следните податоци кои можат да укажат на определени околности:
- кој ја пријавил кражбата (сопственикот или друго лице кое управувало со возилото);
- точно време и место на кражбата и
- специфични податоци за возилото (прејдени км, други посебни карактеристики).
- Полицијата поднела кривична пријава против двајца скопјани осомничени за измами и лажно пријавување кривично дело, соопшти МВР. Според полицијата, скопјанецот Х.С.У. (31) во ноември минатата година побарал од својот сограѓанин Ф. А. (34) да му помогне да пренесе автомобил "мерцедес Ц-200" во Албанија.
Откако Ф.А. го сторил тоа, осомничениот Х.С.У. лажно пријавил дека неговото возило му било украдено, а по два дена поднел пријава за исплата на отштета до скопската осигурителната компанија "Макошпед", каде што возилото било каско осигурано.
Според полицијата, скопјанецот Ф.А. бил сторител на уште неколку кривични дела поврзани со осигурителни измами.
- Полицијата поднесла пријава и против адвокатот Р.Д. (41) од Скопје, осомничен за лажно пријавување на кривично дело и осигурителни измами.
Според полицијата, Ф.А. во 2002 година фалсификувал царинска декларација и изјава за сообразност на единечно прегледано возило на име на жител од селото Желино.
Откако успеал да го легализира автомобилот, фалсификаторот во јуни 2003 година му го продал автомобилот на адвокатот Р.Д., кој знаел дека автомобилот е регистриран со фалсификувани документи.
Адвокатот го пререгистрирал автомобилот и го осигурал каско во осигурителна компанија. По претходен договор, во октомври 2004 година, Ф.А. го однел "аудито" во Албанија, а адвокатот лажно пријавил дека "аудито" му било украдено.
Еден ден потоа Р.Д., во осигурителната компанија поднел пријава да му го исплатат осигурувањето. Полицијата ја открила измамата и поднела пријави против сторителите.
- "Филмот" на оваа група измамници сепак пропадна. Остроумноста се сопнала на брзината на јазикот на еден од учесниците (оштетениот). При една местенка, тој побарал од соучесникот да го удри по ногата за да има модринки. Но, наместо со модринки, се здобил со фрактура. Причините за повредата детално и доволно гласно тој ги образложил во болница, во која бил и лекарот "пријател".
Негов колега ја чул приказната и целиот случај го пријавил во полиција.
- НН од Струмица пријавил дека му е украдено неговото возило Форд-ескорт, кое всушност претходно го продал. Сакајќи да постигне двојна корист, од продажбата и ос осигурувањето пријавил кражба. Осигурителните агенти го пронашле и договорот за купопродажба и измамата била откриена.

Во осигурителните компании велат дека најчести измами во изминатите неколку години се лажираните кражби на автомобили. И на овој начин многумина заработиле повеќе од 10.000 евра.
Во осигурителните компании велат дека најчести измами во изминатите неколку години се лажираните кражби на автомобили. И на овој начин многумина заработиле повеќе од 10.000 евра. Нивната шема била: купи кола, плати каско осигурување, изнеси ја во странство (најчесто Косово, Србија и Албанија), таму продај ја, а потоа во земјава пријави ја за украдена. Откриени се уште поневообичаени ситуации: намерно застанување пред автомобил во движење, палење на сопственото возило, па дури и намерно пуштање на автомобилот во ендек.
Тие со помал авантуристички дух повеќепати бараат надомест на штета за стара сообраќајна незгода. Пријавуваат исти фотографии на оштетено возило за различни лажирани сообраќајки.
Има и такви кои, откако еднаш ќе го поправат возилото, ги чуваат оштетените делови, повторно ги монтираат на автомобилот и пријавуваат сообраќајна незгода предизвикана од непознат сторител -велат осигурителите.

Детекција на измамите во осигурувањето

Откривањето на осигурителната измама главно се јавува во два чекори:
Првиот чекор е да се идентификуваат сомнителните побарувања кои имаат голема веројатност да бидат лажни. Ова може да се направи со компјутеризирани статистички анализаи или со препораки од тврдењата на проценителите, или агентите на осигурување. Исто така, јавноста може да обезбеди совети на компаниите за осигурување, за спроведување на законот и другите организации во врска со осомничените, набљудуваните или признаените осигурителни измами извршени од страна на други лица.
Без оглед на изворот, следниот чекор е да се поднесат овие податоци на истражувачите за понатамошна анализа. Порадиголемиот број на побарувања поднесени секој ден, не им се исплаќа на осигурителните компании да имаат вработени кои ги проверуваат симптомите на измама за секое побарување. Наместо тоа, многу компании користат компјутерска и статистичка анализа за да се идентификуваат сомнителните побарувања за понатамошни испитувања.

Постојат два главни типа алатки кои се користат при статистичка анализа: со надзор и без надзор. Во двата случаи, сомнителните побарувања се утврдени со споредување на податоците за да се утврдат очекуваните вредности.

Главната разлика помеѓу овие два методи е начинот на добивање на очекуваните вредности.

Во методот со надзор, очекуваните вредности се добиени со анализа на податоците на двете лажни и вистинити побарувања. Според Richard J. Bolton и David B. Hand двајцата од Кралскиот колеџ во Лондон, оваа метода има и некои негативности, како што бара апсолутна сигурност во анализата дека овие побарувања се лажни или вистинити, и поради тоа што може да се користи само за откривање на видовите на измами, кои биле идентификувани претходно.
Статистички методи за откривање без надзор, од друга страна, вклучуваат откривање побарувања кои се абнормални. Проценителите на побарувања, исто така, можат да бидат обучени за идентификување на "црвено знаме", или симптоми кои во минатото честопати се поврзани со лажни побарувања.
Статистичките откривања не докажуваат дека побарувањата се лажни, само идентификува сомнителни побарувања кои треба да се истражуваат понатаму.

Лажните побарувања може да бидат само еден од двата вида. Тие може да бидат легитимни побарувања кои се претерани или "изградени", или можат да бидат лажни побарувања за штети кои всушност никогаш не се случиле.
Кога е идентификувано зголемено побарување, осигурителните компании обично се обидуваат барањето да се сведе на соодветниот
износ.
Сомнителните побарувања, исто така, можат да се достават до "специјални истражни единици" за понатамошна истрага. Овие единици генерално се состојат од искусни проценители на побарувања со специјална обука во истрагата на лажни побарувања. Овие истражувачи бараат одредени симптоми поврзани со лажните побарувања, или на друг начин, бараат докази за фалсификување на некој вид. Овие докази, може да се користат да се избегне од плаќање на побарувањата или да се бараат измамниците, ако повредата е доволно сериозена.
Превенција кај измамите во осигурувањето

Кога станува збор за настанување на ризикот, осигурувачот треба да има предвид два видови на ризик:
- објективен ризик (кој реално настапил) и
- субјективен ризик (кој е осигурителна измама).

Според Ristič , една третина на сите осигурени случаи кои ги пријавуваат осигурениците за надомест на штета е делумно или целосно "наместена", нарекувајќи ја "магична третина", која се јавува и кај правните и кај физичките лица.
Во одделни земји на запад борбата против измамите во осигурувањето е толку развиено што истата добива третман и на државно ниво. Така, во многу земји се донесени посебни закони кои ја регулираат таа проблематика, а се формирани и посебни организации во или вон рамките на осигурувањето кои се специјализирани за откривање и спречување на измами во осигурувањето. Во некои видови осигурување превентивата е толку развиена што постојат посебни институции кои се бават со истата во име на осигурителните организации. Превентивата во странство посебно е развиена во осигурувањето од пожари, каде што споменатите институции низ советувања, постојани ревизии, со одржување на семинари и по пат на пропаганда влијаат на осигурениците со цел намалување на можностите за настанување на штетата, како последиците би биле помали.

Превентива во осигурувањето и организации кои се занимаваат со превентивата

Превентивата претставува една од основните функции на осигурувањето. Тоа се остварува со извршување на договорните обврски на осигурувачот и договарачот на осигурувањето, но и многу пошироко од тоа на национален и меѓународен план.
Но сепак една од најголемите опасности на фондовите на осигурувањето им прети од нивното злонамерно искористување, односно од измамите во осигурувањето.
Западноевропските осигурителни компании, врз основа на долгогодишните сознанија дошле до заклучок дека е потребно да се формираат организации кои ќе им гарантираат спроведување на превентивни и репресивни мерки на измамите во осигурувањето и за тоа формирале такви организации:
1 .FERIT - (Far East Regional Investigation Team) - Тоа е истражувачки тим формиран на Далечниот исток со задача да им пружа помош на осигурувачите во тековното работење и во превентивната политика, особено во спречувањето на осигурителните измами кај транспортот на
стока.
2. Меѓународна поморска организација - IMO - Оваа организација има формирано ad hos работни групи за проучување на баратеријата и осигурителните измами со цел да предложи превентивни мерки за истите. Оваа организација дава упатствија како да се поврзат и соработуваат меѓу себе бродарите, банкарите и осигурувањето со цел спречување на осигурителните измами.
3. Меѓународна трговска комора - MTK - Комората има донесено програма против измамите во трговијата, а со тоа и во осигурувањето. MTK е основач на Меѓународното поморско биро.
4. Меѓународно поморско биро - IMO - Тоа е основано 1981 г. со следните задачи: да ги спречи измамите во поморскиот транспорт, да прибира релевантни информации кои се однесуваат на измами и сомнително работење, да предложи конкретни мерки за одделни случаи, да припрема образовни програми, да води истрага за одделни случаи на измами.
5. Меѓународна асоцијација на аеродромските и пристанишните полиции - Организација за борба против криминалот во пристаништата, со надлежност да спречува и открива криминални дејствија во врска со меѓународниот превоз на стока. Таа предлага превентивни мерки, соработува со субјектите итн.
б.Интерпол -Таа е организација на меѓународната криминалистичка полиција во која е членка и нашата земја, која ја овозможува соработката на националните полиции во борба против криминалот, што значи за борба против измамите во осигурувањето кои ссе повеќе и повеќе добиваат меѓународни размери.
7. Меѓународна унија на поморското осигурување - Таа е унија на осигурителните организации и нивните здруженија која покрај другите активности преку еден од своите комитети ги проучува и се занимава со поморските измами.
8. Salvage Association -Таа е агенција во Англија која има свои стручни тимови составени од разни профили на стручњаци специјализирани за генерални и партикуларни хаварии на бродови. Тие собираат податоци за бродските хаварии со посебен ангажман за поморските измами.
Тимови на агенцијата излегуваат на лице место на бродските хаварии и во име и за сметка на осигурителните компании, вршат истраги за истите, сами или заедно со специјализираната адвокатска канцеларија INCE од Лондон и се грижат да ги заштитат осигурителните компании од осигурителните измами.
9.Protection and indemnity - Тоа се клубови во кои членуваат бродски компании преку кои ја осигуруваат својата одговорност и преку кои добиваат правна заштита.
Нивната функција е превентивна, советодавна, сигнализирање за евентуални поморски измами, истражување поморски измами преку служби за поморски измами.
10. Агенција за борба против поморските измами (MFPE - Maritime Fraud Prevention Excange) - Според програмата на оваа Агенција, нејзината цел е собирање и ставање на располагање информации за борба против поморските измами.
11. SIS - Специјализирана организација за поморски измами која се бави со истраги против измами, особено со потрага по контејнети, неиспорачана стока, намерно потопување на бродови, измами со договори за превоз на стока со брод итн.

Заклучок

Осигурителната измама - криминал без жртви?

Многумина во заедницата веруваат дека осигурителната измама претставува криминал без жртви, дека единствените кои страдаат од загуба се големите осигурителни компании.
Во истражувањето спроведено од страна на Советот за осигурување 25% од интервјуираните луѓе тврдат дека познаваат некој кој извршил осигурителна измама, 20% го поддржуваат зголемувањето на осигурителното побарување и 38% веруваат дека осигурителите можат да си ги дозволат трошоците и дека нема оштетени.
Во секој случај, осигурителната измама е цена на провизија од осигурување кое во краен случај ги предизвикува трошоците на членовите на јавноста преку повисоки премии за осигурување.

Измамите во осигурувањето спаѓаат во т.в."идеални злочини", под кои се подразбираат такви дејствија кои на сторителите им носат голема добивка со минимален ризик. Дејствието на извршување во принцип тешко се открива, а и ако се открие, кривичното дело пред судот тешко се докажува.

Измамите во осигурувањето стануваат се повеќе и повеќе наше секојдневие. На оваа појава кај нас и се посветува малку или никакво внимение, во секој случај не онолку колку што заслужува.

За разлика од нас, на запад, со проблемот на осигурителните измами, односно со измамите во осигурувањето се занимаваат тимови на стручњаци кои се бават со превентивата, причините и начините кои треба да се применат за нивни спречување. Нивна основна задача е да даваат предлози како да се спречи, да се елиминира или барем да се намали овој криминал кој значително ги намалува фондовите на осигурителните компании, воедно обесхрабрувајќи ги потенцијалните сторители. Оваа практика треба час поскоро да се воведи и во нашите осигурителни компании бидејќи општопознато е правилото дека тој што вложува во спречувањето на причините не се расправа со последиците.

Покрај многуте се уште неодговорени прашања, едно од најконтраверзните е прашањето: ќе има ли во иднина криминалитет или не, ако го има до кога, во какви форми ќе се јавува итн. Криминалитетот постои од кога постои човекот и ќе постои додека постои човекот.

Наша константација е дека криминалитетот е вечен, тој лежи во човековата природа. Тој може да се менува по форма и содржина, да добива во "нежност" или "виолентност", но тој останува. Наше е да најдеме форми и начини да го контролираме.

Користена литература:

1."Криминалитет и детекција" - Проф.Д-р. Миладин Крстаноски, Охрид, 2007 година.
2. Кривичен законик на Македонија, Службен весник на Р.М.
3. Milutinović, 1988.
4. Živorad Ristič, Prevare I krađe u osiguranja motornih vozila, Beograd, 1997
5. Radovic - Aleksic, Prevare u osiguranju, Beograd, 1997.
6. Manes, Alfred - "Insurance Crimes".
7. Feldman, Roger. "Economic Explanation".
8. Hyman, David A. "Health Care Fraud and Abuse".
9. Pontell, Henry N., et al. "Policing Physicians."
10. Derrig, Richard A. "Insurance Fraud."

Download СЕМИНАРСКА РАБОТА у wordu » » » 

Besplatni Seminarski Radovi - Бесплатно семинарска работа

SEMINARSKI RAD